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气管及支气管异物概述耳鼻咽喉科常见急症；有内源性和外源性之分;前者指呼吸道内有假膜、干痂、血凝块、干酪样物；一般所指的气管、支气管异物属外源性；多发于5岁以下儿童，3岁以下最多，占60~70%。定义：气管、支气管异物是指经口误将花生米、豆类、米粒、瓜子等误吸入气管内造成的剧烈呛咳、呼吸困难甚至导致窒息的急症多发生于5岁以内的小儿。当小儿仰面哭笑或突然大吸气，很容易把含在嘴里的东西吸进气管内，一旦吸入气管或支气管内的异物，很少能自然咳出。呼吸道异物是极其凶险的急症，若现场不进行急救，直接送医院是极其危险的，因为异物一旦造成呼吸道窒息，则几分钟就夺走病人的生命。设法将异物驱出呼吸道，病人马上得救。病因中、老年人。进食时说话。体内酒精浓度过高，进食时咳嗽反射动作迟缓。吃大块硬质食物如鸡块、排骨时速度太快，咀嚼不全，吞咽过猛，实物卡在喉部。婴幼儿童尤其以三岁以下小儿，因其会厌软骨发育不成熟,功能不健全，牙齿发育不全，不能将硬食物（花生、瓜子、豆类等）嚼碎，喉的保护性反射功能不健全。当口中唅物说话、哭笑、打闹、跌倒时易误吸。是气管、支气管异物最常见原因。剧烈活动时，容易将口中唅物吸入气管引起气管阻塞，导致窒息。儿童口含物品玩耍，成人口含物品作业，不慎吸入；用力吸食滑润的食物（果冻、唆螺）。全麻或昏迷的病人吞咽功能不全，如护理不当，可误将异物吸入。鼻腔异物钳取不当，咽、喉滴药时注射针头脱落。异物种类异物种类：植物类如花生、瓜子、豆类等，占总数的80%；金属类如大头针、铁钉、硬币、别针等；化学类如塑料笔套、假牙等；动物类如鱼刺、骨片等。异物停留部位停留部位：右侧主支气管管腔粗、短、直，故异物易落入右侧。喉腔病理1、异物性质：某些植物性异物如花生、豆类等含游离脂酸，刺激呼吸道粘膜引起急性弥漫性炎症，如粘膜充血、肿胀，全身发热等，临床上有植物性支气管炎之称。金属类异物引起炎症反应较轻。部分异物可吸收呼吸道的水分膨胀，更容易加重气道阻塞。2、异物大小、形状及停留时间：（1）不完全性阻塞：远端肺叶出现肺气肿（2）完全性阻塞：阻塞性肺不张。病程较长时可并发支气管肺炎和肺脓肿。临床表现•1.异物进入期:病人多于进食中突然发生呛咳、剧烈的阵咳及梗气、可出现气喘、声嘶、紫绀和呼吸困难.若为小而光滑的活动性异物,如瓜子、玉米粒等,可在病人咳嗽时,听到异物向上撞击声门的拍击音,手放在喉气管前可有振动感.异物若较大、阻塞气管或靠近气管分支的隆凸处,可使两侧主支气管的通气受到严重障碍,因此发生严重呼吸困难,甚至窒息、死亡.•2.安静期:若异物较小,刺激性不大,或异物经气管进入支气管内,则可在一段时间内,表现为咳嗽和憋气的症状很轻微,甚至消失.而出现或长或短的无症状期,故使诊断易于疏忽.•3.刺激或炎症期:植物类气管异物,因含游离酸,故对气管粘膜有明显的刺激作用.豆类气管异物,吸水后膨胀,因此容易发生气道阻塞.异物在气道内存留越久,反应也就越重.初起为刺激性咳嗽,继而因气管内分泌物增多,气管粘膜肿胀,而出现持续性咳嗽、肺不张或肺气肿的症状.•4.并发症期:异物可嵌顿在一侧支气管内,久之,被肉芽或纤维组织包裹,造成支气管阻塞、易引起继发感染.长时间的气管异物,有类似化脓性气管炎的临床表现:咳痰带血、肺不张或肺气肿,引起呼吸困难和缺氧.气管异物常见体征•1.异物进入气管，刺激粘膜立即引起剧烈呛咳及反射性喉痉挛，出现憋气、面色青紫、发绀。•2.较小光滑的异物如西瓜子，常随呼吸气流上下•活动，引起阵发性咳嗽，冲向声门时产生拍击•声，咳嗽和呼吸末期可闻及，听诊器在颈部气•管前可听到异物撞击声，局部可有撞击感。•3.异物阻塞部分气管腔，气流通过变窄的气道可•产生哮鸣音。声门下异物声门区异物声门区异物已取出支气管异物常见体征1早期与气管异物相似。异物停留于支气管内，刺激减少，咳嗽减轻。2植物性异物引起支气管粘膜炎症，可引起咳嗽、痰多、喘鸣及发热等全身症状。3双测支气管异物可有呼吸困难。4听诊：肺气肿、肺不张表现为病侧呼吸音减低或消失；肺炎可闻及湿罗音。主支气管异物－塑料物主支气管异物－图钉左下叶支气管异物－鸡肉并发症1异物阻塞气道影响通气，由于缺氧使肺循环阻力增加，心脏负担加重而并发心力衰竭，出现呼吸困难加重、烦躁不安、面色苍白或紫绀、心率加快、肝增大等。2阻塞性肺气肿明显或剧烈咳嗽时，可使细支气管或肺浅表组织破裂，发生气胸、纵隔或皮下气肿。3感染可引起肺炎或肺脓肿。气道梗塞及类型异物可引起气道部分梗塞（不完全梗塞）或完全梗塞。发生于气管、主支气管和右中间段支气管的梗阻，统称为中央型气道梗阻。气道不完全梗塞病人表现特征1.“V”形手势；2.可以有咳嗽、喘气或咳嗽无力；3.呼吸困难，张口吸气时，可以听到异物冲击性的高啼声；4.面色青紫、发绀。气道完全梗塞病人表现特征◇“v”形手势；◇面色灰暗、青紫；◇不能说话、不能咳嗽；◇呼吸停止、昏迷到地；◇肢体抽搐诊断1、病史：异物吸入史是重要依据，应详询病史，结合临床表现和X线检查，诊断多不难。少数病例异物史不明确。若有突然发生又久治不愈的咳喘，伴或不伴发热、憋气，或反复发生支气管肺炎，尤其是儿童应考虑异物可能。2、体格检查：全身检查应注意有无呼吸困难及心衰。胸部听触诊可有拍击声。肺部听诊可闻及喘鸣声。以及肺炎、肺不张、肺气肿的体征3、X线检查：金属等不透X光异物，胸透或拍片可确定其位置、大小、形状。可透X光异物不能显示。以下间接影像征象对于推断可透X光异物有无及位置有重要参考意义：（1）纵隔摆动：异物引起一侧支气管部分阻塞，呼吸时两侧胸腔压力失衡，使纵隔向两侧摆动。（2）肺气肿（3）肺不张（4）肺部感染（5）反常心影4、支气管镜检查：是气管、支气管异物确定诊断的最可靠方法。急救与治疗•现场急救—海姆立克急救法•对于环甲膜区域水平以上的气道阻塞，可用环甲膜穿刺抢夺更多的急救时间。•手术治疗第一目击者，观察现场特殊表现：“V”字手势，意识清楚询问是否有异物梗塞“我懂急救，让我帮您”观察病人是否能大声咳嗽、能否说话能表明自己的身份，帮助病人实施海氏手法,(立位)，直到异物排出检测意识、呼吸、循环如病人意识不清鼓励病人咳嗽如咳嗽无效，帮助病人实施海氏手法（立位），直到异物排出检测意识、呼吸、循环体征若病人意识不清仰卧海氏法若无意识、呼吸、心跳，立即开始心肺复苏ABC程序救治不能第一目击者，观察现场初步检查，判断意识，询问并轻拍病人病人无反应高声呼救，求助他人，启动EMS有起伏，观察呼吸、循环体征若无意识、无呼吸、无心跳，立即CPR畅通气道，清除口腔异物，检查呼吸无呼吸，人工吹气胸部有否起伏有呼吸，观察呼吸、循环检查是否有大量出血并止血等候EMS人员无起伏，再次调整气道后，人工吹气，胸部有无起伏有起伏，观察呼吸、循环体征无起伏，实施仰卧海氏冲击法连续5次检查口腔，用手取异物法取出海姆立克急救法•1974年美国外科医生HenryJ·Heimlich发明。•原理：利用突然冲击腹部的压力，使膈肌抬高，使肺部残留空气形成一股向上的气流，这股气流具有冲击性、方向性，它会快速冲入气管，从而将异物排出。海姆立克手法--原理原理•抬高膈肌•肺内气体排出•人工咳嗽•异物排出立位腹部冲击法成年清醒病人•1．抢救者站在病人背后，用两手臂环绕病人的腰部•2．一手握空心拳，将拇指侧顶住病人腹部正中线肚脐上方两横指处、剑突下方•3．用另一手抓住拳头、快速向内、向上挤压冲击病人的腹部•4．约每秒一次，直至异物排出或患者失去反应海姆立克手法昏迷病人•平卧，抢救者面对病人，骑跨在病人的髋部；一手置于另一手上，将下面一手的掌跟放在胸廓下脐上的腹部，用身体重量，快速冲击病人的腹部，直至异物排出海姆立克手法仰卧位腹部冲击法•自救腹部冲击法•一手握拳头，另一只手抓住该手，快速冲击腹部；或用圆角或椅背快速挤压腹部。在这种情况下，任何钝角物件都可以用来挤压腹部，使阻塞物排出。海姆立克手法儿童腹部冲击法•操作方法与成人相同•如有呼吸心跳停止，立即CPR•操作步骤如下：V型手势询问病人立位腹部冲击仰卧位腹部冲击海姆立克手法婴儿救治法（拍背、胸部快速按压法）操作者取坐位或单膝跪地，将婴儿俯卧于操作者一侧手臂上，手要托住婴儿头及下颌，头部低于躯干•将前臂靠在膝盖或大腿上•用另一手掌根部向前下方，用力叩击婴儿背部肩胛之间，每秒一次，拍打5次•然后，用手固定头颈部，两前臂夹住婴儿躯干，小心将其翻转呈仰卧位，翻转过程中，保持婴儿头部低于躯干•用两指快速、冲击性按压婴儿两乳头连线正下方5次，每秒一次•然后，反复进行，直至异物清除或婴儿失去反应骑跨前臂上固定下颌角翻转成俯卧位背部叩击海姆立克手法固定后颈部翻转仰卧位胸部冲击胸部冲击气道梗阻救护图解对于意识不清的气道梗阻的病人，目击者要高声呼救，求助他人，启动EMS，病人置于心肺复苏体位立即（一）成人气道梗阻救治图解救护人打开气道检查口腔异物判断呼吸若无呼吸，口对口吹气2次胸部未见起伏，调整开放气道，再次吹气，仍无起伏胸部冲击部位定位脐上二横指腹部冲击5次检查异物是否排出如已排出用食指钩取异物(二)儿童气道异物梗塞救治图解打开气道,检查口腔异物,判断呼吸如无呼吸,口对口人工吹气2次,如胸部无起伏腹部冲击部位定位脐上二横指腹部冲击5次检查异物是否排出,如已排出用食指钩取异物(三)婴儿气道异物梗塞救治图解1、将婴儿翻转为俯卧位3、将婴儿翻转为仰卧位2、头部低于躯干，背部叩击5次4、胸部快速冲击5次5、如异物已排出用小指将异物钩出•如异物被冲出，可小心用手指将异物勾出，但应注意不要将其推入气道更深处，操作同时，防止被患者咬伤手指。取出异物并发症•Heimlich（海姆立克）手法虽卓有成效，但也可产生合并症，如：肋骨骨折、腹部或胸腔内脏的破裂或撕裂，故除非必要时，一般不随便采用此法。如果患者呼吸道部分梗阻，气体交换良好，就应鼓励患者用力咳嗽，并自主呼吸；如患者呼吸微弱，咳嗽乏力或呼吸道完全梗阻，则立刻使用此手法。在使用本法成功抢救患者后应检查患者有无并发症的发生。特别强调的是，此法还适用于溺水患者的救治：托扶其背使之脸朝一侧卧躺，救护者两脚分开跪在受害者臀部两侧，双手成掌叠置于受害者膈部，在肋骨下面向里向上推按，可以挤出肺里的进水，使受害者心肺易于复苏。晚期孕妇或明显肥胖者：清醒者--可采用站、坐位胸部冲击法。意识丧失者--可采用卧位胸部冲击法。手术治疗呼吸道异物有危及生命的可能，取出异是唯一的治疗方法。应及时诊断、尽早取出。如有呼吸困难，应立即手术；伴有高热、心衰应给予适当处理，必要时在心电监护下取。1、经直接喉镜异物取出术；2、经支气管镜异物取出术；3、纤维支气管镜或电子支气管镜异物取出术；4、开胸异物取出术；5、术后处理。补充环甲膜穿刺术的要点环甲膜定义及解剖结构：•广义：指弹性圆锥，为圆锥形有弹性的纤维结缔组织膜，连于环状软骨和甲状软骨之间•狭义：仅指弹性圆锥的前部（环正中韧带），其上界为甲状软骨下缘，下界为环状软骨上缘，两侧界为环甲肌内侧缘，后方为喉腔，前方为皮肤及皮下组织。环甲膜血液供应：动脉：环甲肌支动脉在环甲膜表面有小血管横过，周围有静脉丛环甲膜超声测量结果:•在正中线环甲膜上下间距平均为4.4mm•环甲膜宽度平均为11.9mm•皮肤至环甲膜气管面厚度平均为3.9mm•皮肤至环甲膜内面黏膜的厚度为（4．0±0．5）mm穿刺针直径在3mm时不伤及甲状软骨和环状软骨环甲膜穿刺适应症：1.急性上呼吸道梗阻。2.喉源性呼吸困难（如白喉、喉头水肿等）。3.头面部严重外伤。4.气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时。环甲膜穿刺禁忌症1.出血倾向2.喉部、环甲膜以下的气道梗阻1.去枕平卧，垫肩，头部后仰；2.定位：甲状软骨与环状软骨之间正中处凹陷位3.局部常规消毒穿刺步骤4.固定注射器于垂直位置，注入2%利多卡因溶液1ml，然后迅速拔出注射器；5.左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲膜（到达喉腔时有落宅感，回抽注射器有空气抽出）6.再按照穿刺目的进行其他操作；7.穿刺点用消毒干棉球压迫片刻。环甲膜穿刺注意事项一．穿