气管支气管异物

气管支气管异物全科医学类专业用耳鼻咽喉头颈外科学2教学大纲及要求•目标要求：•了解气管支气管异物的病因、病理。•熟悉气管支气管异物的临床表现、诊断和治疗方法。•熟悉预防本病的重要性。•教学时数：0.5学时•重点内容：•气管支气管异物的临床表现。•气管支气管异物的诊断与治疗。前言•主要系指外源性物体经口或鼻误吸入声门，停留于气管、支气管内而致病者。•早期可阻塞窒息，倾刻丧命；•晚期可引起肺部严重并发症及呼吸、循环功能衰竭，是耳鼻咽喉科急重症之一。•多发生于5岁以下儿童，偶见于成人。病因学1.幼儿牙齿发育不全，咀嚼不细，喉的保护性反射功能亦不健全。进食时若嬉笑、哭闹、跌倒易将食物吸入气道，是气管、支气管异物的最常见原因。2.儿童口含物品玩耍，成人口含物品作业，突然说话哭笑、跌倒时，不慎将异物吸入气管支气管。3.鼻腔异物钳取不当；咽、喉滴药时注射针头脱落；气管支气管手术中器械滑落也可进入气道内。4.全麻、昏迷、酒醉或睡眠等状态病人吞咽功能不全，容易误吸。5.精神病病人或企图自杀者。病因学打火机盒镊子钢珠异物种类•按来源分：外源性、内源性•按性质分：植物性多见、动物性、矿物性、化学性等花生蚂蟥大头针异物停留部位主要取决于异物的大小形状及性质，并与解剖因素有关大、不规则异物→气管小、光滑异物→支气管主及叶支气管多见；异物停留部位•右侧多于左侧支气管原因：①右支气管管径较大，与气管所成角度小而较直②气管分叉隆凸偏左③右支气管呼吸出入气流较左大825°45°RLRLcarina病理•病理改变与异物的性质、大小、形状、停留时间、有否感染等因素有关。1、异物刺激引起炎症反应2、异物阻塞支气管造成肺部病变♦不全性阻塞→肺气肿♦完全性阻塞→肺不张病理•1.异物刺激引起炎症反应：•花生、豆类等植物类异物因含游离脂酸，可刺激呼吸道黏膜引起急性弥漫性炎症反应；•矿物性异物刺激性多数较小，但铁、银、铜易氧化，存留时间久，可引起局部肉芽增生、瘢痕形成花生图钉支气管炎肉芽2、异物阻塞支气管造成肺部病变不完全性阻塞完全性阻塞→肺气肿肺不张→重者肺泡破裂形成气胸与纵膈气肿病程过久可能并发支气管肺炎或肺脓疡吸入（口径增宽）呼出（口径缩小）不能吸入呼出，原肺泡气体被吸收临床表现（按症状体征分期）•①异物进入期：呛咳、吸气性呼吸困难、缺氧•②安静期：异物贴附气管或支气管壁时，症状可缓解或消失。•③刺激或炎症期：异物刺激或继发炎症引起咳喘、多痰等症状。•④并发症期：有气胸、皮下气肿、纵隔气肿、肺气肿、肺不张、肺炎、肺脓肿、心衰等并发症时，出现相应症状。临床表现（气管异物）•气管异物的特有体征：“两音一感”•拍击音：异物撞击声门下区产生，于咳嗽或呼气末期可听到，于气管前听诊更为清晰。•哮鸣音：气流通过异物阻塞的狭窄气道产生的鸣响声。•撞击感：异物撞击气管壁或声带所致，气管前触诊感到。除上述临床表现外，并发肺气肿、肺不张时可出现：♠望诊：患侧胸廓扩张受限；♠触诊：患侧语颤减弱；♠叩诊：肺气肿时呈高清音，心界向健侧移位；肺不张时呈浊音，心界向患侧移位。♠听诊：患侧呼吸音减弱或消失并可有变动性为重要体征，肺炎时有湿啰音。临床表现（支气管异物）诊断与鉴别诊断•诊断主要是根据①病史、②症状、③体检、•④影像学、⑤支气管镜检查。•①病史异物吸入史是诊断的重要依据。如异物•史不明，但有发热、咳嗽等症状久治不愈者；或支气管肺炎反复发作者，尤其是儿童，应高度怀疑，细心排除，注意与支气管炎、支气管肺炎、哮喘等疾病鉴别。诊断与鉴别诊断•②症状•阵发性呛咳•吸气性呼吸困难•③体格检查•吸气性三/四凹征•气管拍击音、哮鸣音、撞击感•肺气肿、肺不张、肺炎的体征呼吸困难--四凹征诊断与鉴别诊断•④影像学检查•包括：X线胸透、胸片（最常用）•CT、MRI（近50%可显示非金属异物）•依据：显影异物—直接证据(确定异物所在部位、•形状及大小)•不显影异物—间接证据(协助诊断)•♦肺不张：阻塞性•♦肺气肿：阻塞性或代偿性•♦纵隔摆动，吸气性纵膈增宽，一侧横膈上抬显影异物（气管、支气管铁钉）间接证据(右肺气肿)(左肺气肿)间接证据(肺叶不张)(左肺不张，右代偿性肺气肿)原因：异物阻塞一侧支气管，呼吸时两侧胸腔压力失去平衡，使纵膈向两侧摆动。吸气时健侧肺进气多，胸腔压力大，纵隔移向患侧。呼气时健侧肺收缩明显，患侧气体排出受阻，胸腔压力患侧大，纵隔移向健侧。常伴有肺气肿或肺不张。间接证据(纵隔摆动)诊断与鉴别诊断是确定诊断的最可靠方法。临床疑为气管、支气管异物，经上述检查仍不能确诊时，应行支气管镜检查，以明确诊断，同时可取除异物。⑤支气管镜检查bronchoscopy治疗•文献报告，气管、支气管异物自己咳出约2-4%，死亡率约1.6-7%，危害性极大。应及时取除异物，预防及治疗并发症，抢救患儿生命。•治疗：1、确定取异物手术时机•2、术前准备与麻醉•3、取异物的手术方法•4、术后处理治疗♦尽早手术取出异物♦呼吸困难明显者，立即手术取出异物♦并发症危重者，先治疗并发症♦与家属谈话，签好手术同意书♦术前6－8小时禁食♦术前用药（阿托品、鲁米那）♦选择适当的麻醉（全麻、表麻、无麻）手术时机术前准备麻醉取异物的手术方法①直接喉镜取异物②硬管支气管镜取异物※③气管切开取异物④可视潜窥镜下取异物⑤纤维支气管镜取异物⑥开胸取异物⑦其他方法•X线下取异物、双径路取异物直接喉镜取异物•是一种简便安全的手术方法，可迅速取出气管内异物。但仅少数成功。守株待兔硬管支气管镜取异物---取异物的常规方法支气管镜bronchoscope支气管镜钳插入支气管镜，检查气管支气管窥见异物后，伸入异物钳夹住，后退经声门取出。成人：直接插入支气管镜儿童：经直达喉镜间接插入支气管镜不是取异物的常规方法，仅用于巨大或特殊性异物；或病情危急，内窥镜设备和技术条件受限的情况下采用。8岁儿童乳牙气管切开取异物不是取异物的常规方法，仅用于巨大或特殊性异物；或病情危急，内窥镜设备和技术条件受限的情况下采用。8岁儿童乳牙气管切开取异物可视潜窥镜下取异物可视潜窥镜下取异物---明视下钳夹异物，更快速、安全，但不能进入小支气管。带Hopkins窥镜的异物钳纤维支气管镜取异物可进入小支气管取异物。但镜身是实体，部分阻塞呼吸道，在小儿易加重呼吸困难，且不易夹取较大异物。纤维支气管镜fibropticbronchoscope取异物的手术方法开胸取异物---支气管内嵌顿异物，经过各种方法不能取出者，可行开胸手术其他方法X线下取异物--钳取困难的金属异物可在X线引导下取出双径路取异物--支气管镜及气管切开联合进路取异物开胸取出缝纫机针术后处理♦应用抗生素及糖皮质激素类药物，以控制感染，防止喉水肿发生。♦治疗并发症。有心衰时酌情使用强心药物。有严重气胸、纵隔气肿时，应及时引流。胸腔闭式引流右侧气胸1、避免给3～5岁以下小儿吃整个的花生、瓜子及豆类等食物，进食时不要嘻笑、打骂。2、教育儿童不要将玩物置于口、鼻内，成人应避免口含物品作业。3、加强对昏迷及全麻病人护理，防止呕吐物吸入下呼吸道，活动的义齿应取下。4、施行气管、支气管手术时应注意防止器械滑脱。预防36病例分析•患儿男，1岁，因“误咽瓜子后阵发性呛咳，呼吸困难5天”，患儿5天前误咽瓜子后呛咳不止，伴唇发绀，持续10分钟后缓解，之后又阵发性发作；曾在当地医院行静滴抗感染药物4天，症状无明显好转，拟“支气管异物待排”收治。•入院体查：呼吸略促，无唇甲发绀，心率120次/分；右肺呼吸音减弱，未闻干湿罗音。咽部未见异物。门诊胸片提示右肺气肿。•入院诊断：支气管异物？•治疗措施：–1、常规检查。–2、尽快行支气管镜检查。–3、积极抗感染。37术前术后5天行支气管镜检+异物取出术，于右侧主支气管取出瓜子一颗。最后诊断:右支气管异物-瓜子。病例分析