产后出血的护理

产后出血的护理产一科：彭霞一、定义•胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。•产后出血是分娩期的重要的并发症，也是导致孕妇死亡的重要原因。•产后出血可发生在胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2小时、产后2小时至24小时三个时期，多发生在前两期。二、病因及诊断要点（一）、宫缩乏力•1.临床表现•1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多,子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；•2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。•2.影响子宫收缩的因素。•1）双胎、羊水过多、巨大儿。•2）产程延长、滞产致孕妇衰竭。•3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂。•4）全身急慢性疾病。•5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中。•6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤。•7）膀胱过度充盈。•病因及诊断要点•(二)胎盘因素•1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）。•2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出。•3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带。•4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇。•5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血。•6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。病因及诊断要点•(三)软产道损伤•胎儿娩出后持续性阴道流鲜红色血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。•1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血。•2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤。•3.保护会阴不当或助产手术操作不当。•4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血。•5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克。•病因及诊断要点•（五）凝血功能障碍•产后出血，血不凝固•可以由孕妇的出血性疾病所所致，也可由产科原因引起的凝血功能障碍，如：胎盘早剥、羊水栓塞、死胎、妊娠高血压综合征等。（四）剖宫产的出血问题•1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大。•2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘。•3.胎儿娩出后立即剥离胎盘。•4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩。•5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血。•6.子宫切口损伤。•7.切口位置过低或过高，切口弧度欠大。三、产后出血量测量方法•(一）常用的产后出血量测量方法：•1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。•2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如5×5cm2计血量2ml；10×10cm2计血量5ml；15×15cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。•3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。•4.称重法：•出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05•5.容积法+称重法•出血量（ml）=容积法测量出血量＋[（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05]•（二）测量出血量的注意事项：•1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期。•2.产后出血标准定为≥500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理。•3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量。•4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大。•5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。•四、预防措施•1.严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊。•2.严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血。•3.正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素20U，5%葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇400μg嚼碎口服或肛门给药。•4.胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血。•5.掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带。•6.胎儿娩出后10~15分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理。•四、预防措施•7.阴道助产常规检查软产道有无裂伤。•8.胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除。•9.产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩。•10.准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量。•11.特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理。•五、处理原则•（一）子宫收缩乏力原则是促进子宫收缩•1.宫缩剂：缩宫素10~20u肌注或加入滴管内，麦角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服或肛门给药。•2.按摩子宫；A：在腹部用一手至于宫体部，拇指在前壁，其余4指在后，均匀而有节律按摩子宫。B：一手在孕妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫上托，另一手握住宫体，使其高出盆腔，在子宫体部进行有节律的按摩子宫。（图1）C、一手在子宫体部按摩宫体后壁，另一手握拳置阴道前穹隆挤压子宫前壁，两手相对紧压子宫并按摩，使其子宫收缩和压迫子宫内血窦。（图2)（1）双手子宫按摩法（2）腹部-阴道子宫按摩法五、处理原则•3.不能自解小便者，消毒导尿。•4.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞。•5.宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号导尿管，起到填塞止血的作用。•6出血仍不止，应行子宫次全切除。•（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘•1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。子宫动脉结扎图五、处理原则•2.经脐静脉推注生理盐水10~20ml+缩宫素20U。•3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。•4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。•5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。•（三）软产道裂伤缝合止血。•（四）凝血功能障碍原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。六、产科失血性休克的急救、治疗•（一）综合措施•1.立即止血。；•2.关心、安慰、精神支持。•3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o，呼吸困难者，头肩亦抬高20o）。•4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力。•5.建立2~3条静脉通道，安置尿管。•（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液•1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖。•2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）。•A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）。•B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环。•C.输血：补充失血量的1/3~2/3。六、产科失血性休克的急救、治疗•全血(新鲜最好)：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力。•血浆（FFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子。•浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT≤25~30%）。•血小板：多用于凝血障碍。•（三）纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理。•（四）应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（25ml/h），速尿（20-40mg,静滴），甘露醇（125-250ml，半小时内，静滴）。•（六、产科失血性休克的急救、治疗•五）应用心、血管活性药。•严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.2~0.4mg（P＞120次/分）；短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量，•多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管用法：5~20mg%静滴。•麻黄碱：在估计扩容满意后使用，可以升高血压，用量半支，在血压恢复后立即停药。•（六）纳络酮的应用•阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压•用法：10μg~4mg/kg静脉滴注效果好，安全而副作用少，休克早期应用更好•（七）抗感染•七、转诊•（一）转诊指征•1.对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩；•2.对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转；•3.产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转；•4.如出现凝血障碍应立即上转；•5.如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条后上转；七、转诊•（二）转诊过程的处理•1.产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征；•2.保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗；•3.转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量，随时按摩子宫，及给予宫缩剂；•4.转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机；•5.医生护士全程陪同谢谢！