儿童食物过敏新进展

食物过敏诊治新进展田军案例回顾：•倪**，女，2月龄，本院化验室同事女儿。•体重4kg，身长52cm•主诉：因“反复粘液血便1个月”就诊•现病史：母乳喂养。多次就诊，诊断“腹泻病，给予“抗生素”、“思密达”，“微生态制剂”治疗，时夹杂血丝、粘液，大便平均5-9次/天。最后一次就诊，拉出大量血液。体格检查：•生命体征正常，营养良好•四肢伸侧可见轻度湿疹•腹部平软•头颅、四肢、脊柱无畸形•肛门未见肛裂实验室检查：•血常规：WBC11.4×109/L，HB90g/L，EO4.2×1012/L（0.05-0.5×1012/L）EO比率15%（0.5-5%）•大便：红细胞5-10/HP，轮状病毒（-）•粪便细菌培养：未分离出致病菌•凝血常规正常治疗：游离氨基酸配方粉诊断：结肠直肠炎提问：如何诊断？母乳喂养为什么出现过敏？为什么选用氨基酸配方？深度水解奶粉可不可行？低敏奶粉具体疗程？为什么需要积极治疗？？过敏性疾病研究的发展史1819年JohnBostock首先描述了枯草热1873年CharlesBlokley认识到花粉是枯草热的致病因子1921年Prausnitz和Kustner发现在过敏性疾病患者血清中存在着一种可转移至正常人组织使之过敏的致敏因子1967年Johansson和Ishizaka证实了此种致敏因子是IgE，从而为提出肥大细胞-IgE轴的I型变态反应是此病的发病机理奠定了基础食物过敏定义•食物过敏为暴露于某种特定食物可重复出现的由特异性免疫反应引起的不良反应。•FoodallergyisanadversehealtheffectarisingfromaspecificimmuneresponsethatoccursreproduciblyonexposuretoagivenfoodGuidelinesoftheNIAIDintheUS,2011食物不耐受（FoodIntolerance，FI）•非免疫介导的食物不良反应，包括机体本身代谢异常（如乳糖缺乏）或是机体对某些食物内含的药物成分的易感性增高等。全球食物过敏概况•临床表现：轻微的腹部不适或者危及生命的过敏性休克患病率：成年人5%,儿童8%发病率：逐年上升1997-2007主要食物过敏原及特性7种最常见的过敏*(95%)•牛奶•鸡蛋•大豆•花生•坚果•鱼•小麦*SampsonHA:Updateonfoodallergy.JAllergyClinImmunol2004;113:805-819HillDJ,HoskingCS,HeineRG:ClinicalspectrumoffoodallergyinchildreninAustraliaandsouth_EastAsia:identificationandtargetsoftreatment.AnnMed1999;31:272-281•其他•牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原•大多数普通配方由牛乳改进而来食物过敏原的类型I型食物过敏原牛奶•酪蛋白(a,b,k)、a-乳清蛋白、b-乳球蛋白、白蛋白特点：1.是主要致敏剂2.分子量为10-70kD的水溶性糖蛋白3.对高温、酸和蛋白酶稳定4.通过胃肠道发挥致敏作用鸡蛋•卵类粘蛋白、卵清蛋白、卵转铁蛋白花生•Vicillin,蓝豆蛋白、大豆球蛋白大豆•大豆球蛋白、肌动蛋白、胰蛋白酶抑制剂虾•原肌球蛋白鱼•小清蛋白水果蔬菜•脂转运蛋白Ⅱ型食物过敏原病原体相关蛋白2(葡聚糖酶）乳胶、牛油果、香蕉、栗子、无花果特点：1.与植物源性蛋白存在交叉反应2.表现为口腔变态反应综合征或者乳胶、水果交叉过敏综合征3.对高温不稳定并且很难分离病原体相关蛋白3(几丁质酶)乳胶、牛油果病原体相关蛋白5(索吗甜样物质)樱桃、苹果、猕猴桃食物过敏原的交叉反应及概率75%50%花生—常见的食物过敏1.IgE介导的I型食物过敏反应2.较为常见，伴随终身，并可引起严重的过敏反应3.主要表现为胃肠道和呼吸系统的损害4.与遗传、免疫和环境等多种因素有关5.致敏源为分子量为10-70kD的蛋白质或糖蛋白6.主要存在7种致敏源(Arah1-Arah7)GuandaliniS,NewlandC.CurrGastroenterolRep.2011Oct;13(5):426-34.食物过敏反应分类食物过敏的类型IgE介导和非IgE介导的食物过敏的特征婴幼儿食物过敏的原因环境由于卫生条件的过度改善，使早期感染机会减少过敏风险与遗传因素婴儿发生过敏性疾病的风险与特应性遗传史的关系（Croner1992）*低过敏风险组发生过敏的儿童人数与中度风险组和高风险组的人数总和相等免疫和暴露经典Ⅰ型速发型变态反应机制（IgE-肥大细胞轴学说）IgE诱导过敏的简化机理，致敏阶段与发敏阶段（APC=抗原提呈细胞，Th2=T辅助细胞-2淋巴B=B淋巴细胞；TCR=T细胞抗原受体；IL-4=白细胞介素-4；IgE=免疫球蛋白E）食物过敏的免疫应答Treg细胞在过敏原特异性免疫反应中的调节作用参考文献：Tregulatorycellsinallergy:Novelconceptsinthepathogenesis,preventionandtreatmentofallergicdiseases•出现特应症的婴儿出生后1个月内，双歧杆菌的定植率低(72%vs健康婴儿96%)出生后1年内，双歧杆菌的定植率更低(17-39%vs健康婴儿42-69%)过敏婴儿与非过敏婴儿的肠道菌群不同Björksténetal2001食物过敏诊断1、临床表现2、皮肤点刺试验3、血清过敏原特异性IgE检测4、口服激发试验：诊断食物过敏的金标准过敏性疾病症状牛奶蛋白过敏症（CMPA）预防与治疗什么是牛奶蛋白过敏症?机体对一种或几种牛奶蛋白质发生的免疫学反应。在临床上，其异常表现多重复出现，并且其发病涉及到一种或多种免疫学机制。Fig.1.Prospectivestudyof1-yearbirthcohortfrom1985inOdense,Denmark.CMP,cow’smilkprotein;CMPA/I,cow’smilkproteinallergy/intolerance.Some117/1749(6.7%)hadsymptomssuggestiveofcow’smilkproteinallergy/intolerance(CMPA/I)duringthefirstyearoflife.BasedoncontrolledmilkeliminationsandchallengeprocedurethediagnosisofCMPA/Iwasconfirmedin39/117,resultingina1-yearincidenceofCMPA/Iof2.2%with95%confidenceintervalof1.5–2.9%.Nineof39infantswithCMPA/Iwereconfirmedtoreactagainstcow’smilkproteininhumanmilk,correspondingto0.5%ofthebirthcohort(95%confidenceintervalof0.2–0.9%)婴儿牛奶蛋白过敏发生率VenterC,etal.PediatrClinNorthAm.2011Apr;58(2):327-49.陈静,等.三城市2岁以下儿童食物过敏现状调查.中华儿科杂志,2012,50:5-9.牛奶蛋白过敏对婴幼儿的影响生长发育迟缓IsolauriE,etal.TheJournalofpediatrics.1998;132:1004-1009.食物过敏的自然进程在有牛奶蛋白过敏史的儿童中，患哮喘，过敏性鼻炎和湿疹比一般人群更常见WoodRA.Pediatrics2003;111(Supplement):1631-7.•过敏历程（allergymarch)恶性循环食物过敏螨虫花粉过敏湿疹消化道过敏症喘息鼻炎、过敏性哮喘、慢性特应性皮炎（湿疹）一种过敏原多种过敏原累及一个组织/器官累及多个组织/器官牛奶蛋白过敏的婴儿10岁时的过敏状况HostA,etal.Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.15):23–28生命早期阻断过敏历程对过敏预防有十分重要意义！•牛奶蛋白过敏没有特定的症状!!•90%出现对牛奶蛋白过敏反应的婴儿都小于3月龄，或在接触牛奶蛋白之后2个月内出现过敏。•一岁以后，牛奶蛋白过敏症少有出现。☆最常为IgE识别:酪蛋白和β-乳球蛋白☆所有牛乳蛋白都是潜在的过敏原☆75%牛乳蛋白过敏的患者对几种蛋白都致敏Wal,Ann.AllergyAsthmaImmunol,2002牛乳蛋白过敏原α-乳清蛋白和β-酪蛋白-致敏性低α-酪蛋白和β-乳球蛋白-致敏性高正常饮食的妈妈纯母乳喂养婴儿是防治的“金标准”或最佳“参照标准”母乳喂养会发生牛奶蛋白过敏吗？首选母乳母乳的低敏性来源于母乳的蛋白质为同种蛋白质，婴儿免疫系统不易被致敏。母乳中细胞因子的作用TGF-β诱导免疫耐受，降低过敏的发生母乳含有的正常菌群对于肠道和免疫发育起促进作用但：母乳中含外源性蛋白质片段研究证实母亲膳食回避可缓解婴儿过敏症状母乳和牛乳蛋白质的二级结构和含量差别95%以上的哺乳妇女的母乳中含有牛奶β-乳球蛋白，所以，牛奶蛋白过敏在纯母乳喂养婴儿中也会出现。HöstA.ArchDisChild1999;81:80-4.β-乳球蛋白替代牛奶β-乳球蛋白（μg/L）•母乳0.9-150（中位数=4.2）•部分水解配方达到124000•深度水解配方0.84-14.5•当需要从母亲饮食中回避CMP，且需要最合适的配方时氨基酸配方•ESPHGANg/ls2012,MAPg/ls20131.SorvaR,etal:Beta-lactoglobulinsecretioninhumanmilkvarieswidelyaftercow'smilkingestioninmothersofinfantswithcow'smilkallergy.JAllergyClinImmunol1994,93(4):787-7922.GalantSP,HaydikIB:AllergenicityofCow'smilkformulahydrolysates.PediatrAsthmaAllergyImmunol1991,5(3):237-2443.KoletzkoS,etalDiagnosticApproachandManagementofCow's-MilkProteinAllergyinInfantsandChildren:ESPGHANGICommitteePracticalGuidelines.JPediatrGastroenterolNutr2012,55:221-229.牛奶蛋白过敏（CMPA）在婴儿中的发病率（最常见的过敏性疾病病因）•母乳喂养发病率0.5%HöstA.PediatrAllergyImmunol1994;5(suppl.5):5-36SaarinenK.JPediatrGastroenterolNutr1997;24:461(A)•牛乳配方奶喂养的发病率2.0-5.0%VandenplasY.CurrOpinPediatr1993;5:567-72婴幼儿喂养的金标准母体必须回避性饮食对牛奶过敏的过敏原，通过母乳主要表现为：特异性皮炎加重过敏性直肠结肠炎母乳喂养的CMPA1.HostA,etal.Dietaryproductsusedininfantsfortreatmentandpreventionoffoodallergy.JointstatementoftheEuropeanSocietyforPaediatricAllergologyandClinicalImmunolo