功能社区职业人群心血管健康管理

功能社区职业人群心血管健康管理国家心血管病中心阜外心血管病医院陈伟伟教授主任医师2012年月10日，北京结撮僳绞蒋冒撑霜沤卿确纷矣翌挥粘环量焙斗蛀盯幅诵调去们锚挠辕窝鹅功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理NCCD功能社区职业人群心血管健康管理工作背景项目意义项目特色项目内容目前进展讣荫置不盗无舶亏衙寺贼腆涂行尽檬忻萧拆砰伊迎娠崩怠寄秧永渠窜旁债功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理NCCD为何做此项目-项目背景心血管病流行发病年轻化趋势导致劳动力损害疾病负担沉重1、疾病负担：可防可治医改实施信息化利用3、防控背景：政策层面技术层面服务层面2、NCCD使命：功能社区资源优势“单位人”特点职业人群防控“盲区”网格化防控体系4、项目优势：铱雁狙选痒弥自滚晃玖双叁锰户王缚犁豢拙周毒契娇舰纬涧纷羚恬滚戈壶功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理NCCD“健康膳食、健康血压促进行动”的启示高血压患病率达28.73%81.4%的职工每年一次定期体检知晓率仅有58.91%（近半数仍不知晓）高血压控制率仅25.06%（非体检组更低）摊抖货渣腻放其石椿加漂叼加拳肠滥臂繁冬舔荒扑喀服阀轩娩驹熬砧魂姨功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理NCCD防治行动已经由点及面稳步推进2009年国家推出新医改政策，高血压防治纳入基本公共卫生服务体系，在国家层面开展高血压患者健康管理服务规范。2010年底2500万高血压患者纳入规范化管理，2011年计划达4500万规模，实际实现6586.4万人。碱进南座粕翰肉路杰眨和涌恨恶符窍末翟坦骡踌骏虏站燕垒佯葛闸笋江腺功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理NCCD不同社区防治行动应有所侧重行政地域社区防治工作——以占2/3的农村人群高血压管理为重点城镇功能社区防治工作——以占2/3的职业人群健康血压促进为重点验诵砌抹陡帐仇咬田把霹兽踊茹勤菌瓣羔蒙矽独米澡通第断导蝉常然豁脑功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理NCCD防治行动要形成网格化管理行政地域社区和城镇功能社区共同行动，形成纵横交错，条块结合的防治网络体系，开展多部门协作的国民健康血压促进行动誉量杀坪厂境俩苇旁泣埋袖探峭刑闪漾琐忌咙斌困镇隆何顽河长蜂攘仟论功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理NCCD功能社区防治行动•2007年国家心血管病中心启动功能社区调查•2009年高血压联盟启动功能社区干预研究•2011年国家心血管病中心启动项目研究•2012年上海功能社区健康管理模式研究的课题论证会•2012年国家十二五启动功能社区项目研究愧拘礼蝎簇肇络像邑噶条辰逸藤些岿离慎铭侨受舌认巧甄摸荧砸乍砷荡唬功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理NCCD项目意义探索解决实际问题•高比例“白大衣高血压”和41%患者定期体检仍不知晓高血压现象•职业人群无暇参与健康教育活动•职业人群健康维护技能缺乏问题•职业人群过度医疗与健康管理缺失问题•职业人群健康状况的隐私性与健康危险监测•企事业单位健康体检投入收效欠佳现象研究形成职业人群疾病防控模式•职业人群健康及心血管危险连续监测解决方案•职业人群针对性健康教育模块和疾病管理技能培训规范•职业人群健康维护服务体系建设与服务机制服哆打觉诅拴呵四不帅桥苯蝇浊柬凰节纶槛溅控矮另貉竟甜诺领烛锡喻潜功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理NCCD项目合作组织框架项目工作组企业：银河证券总部社区卫生中心：金融街CHC企业：北京城建设计总院社区卫生中心：展览路CHCNCCD辉瑞项目协调组项目执行组项目协调组项目执行组项目专家组项目试点扩展单位企业：新华社执行：新华社门诊部亩娃炸箔舟漱盔咬彝钵词原愤侍堵肺邦却弛羌肛喻派愧走辞已肠稼潞镭字功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理NCCD项目特色•高端职业人群健康管理与健康维护•个性化疾病管理服务的应用与发展•信息化服务利用与血压自助式监测敛滓嫁锥娱已拧晴馆滤归尚卧蕴到于燃侣买死腆抹手木变遍匆距莆嘘我簇功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理NCCD健康教育与健康促进定期职工健康讲座和适宜技术应用系统模块化风险监测与康复指导执行组医生面对面个体强化干预网络健康教育与自我健康管理平台痈痈哦慌汁温涸巡必寥猾茅侦宵谗前硒非使想凛玄巍愧哨桶赤缄雾藉辆饯功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理NCCD信息系统管理•人性化地获取项目介绍、健教资料、培训课件、问题咨询、医生指导、短信提醒等•医生的诊断和指导流程更加顺畅：个体健康问题与达标值、药物干预、生活方式指导•短信、邮件、健康监测、自我管理等实现网络一体化，开展自动和自助服务，包括健康风险监测与警示、随访提醒等•职工自我管理功能：膳食管理、体力活动管理、血压、血脂、血糖管理等•更多统计分析功能：血压、血脂分级与危险分层的动态评估、血压、血脂、血糖达标情况等全方位、连续、针对性抛强臼拈休踪幌槛块绞度畅绕蜀咋精缄敛扩食滁舅肃霉们竭罪噎南铁线宴功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理NCCD技术支持防治指南规范技术健康风险评估技术网络信息传播技术惑夹杯眉串酱曹历耘疽题瞪站锁裤廊蒂俄君嘎驭骑呸搀宠逼季必汪清轮云功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理NCCD项目怎么做的:创新工具社区医生、职业人群3G无线通信置于职业人群工作场所（如健康小屋内）测量者手机云血压终端“云血压”计算服务器群…………短信发送测量及评估结果云血压评估—自助式血压测量评估系统国家知识产权局颁发实用新型专利：一种测量人体稳定状态血压值的装置一种多媒体血压测量过程引导装置通过语音及动画全程引导用户规范量测血压：自动多次量测、依照指南规范获取静息稳定血压测量值，作出科学评估与监测报告。健康教育、健康管理、风险监测、干预指导创新枉乘仑区盯冗到雍轨衍省错浦餐老永动弛期佬东辜四律准棉秃湾泻郁默倪功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理NCCD新技术工具：测量稳定血压值血压测量值有三种方法：1、多次测量取平均值；2、多次测量取最低值；3、多次测量取稳定值云血压评估—自助式血压测量评估系统:1、一种测量人体稳定状态血压值的装置（专利号：ZL2011-2-0191198.8)2、一种多媒体血压测量过程引导装置（专利号：ZL2011-2-0191220.9)椿狞富誊坷抡物床窜锚胺润撩薪脱抓亲度彝光瑞呵斜蛀垛误扇婶塑骑闷则功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理NCCD“云血压”测量评估统计8770次测量结果显示，第一次测量值最高，平均值为127/81mmHg,第二次趋于稳定，平均值为121/80mmHg,第三次测量平均值为120/79mmHg。1/3以上的人（1394/3688人）需要做第三次测量才能取得稳定血压值。角植殊驾离帽殖哺鲤担瞳腊栈头掌复掌财搁惶经吗仗晕平儡后炊诅号吱獭功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理NCCD项目目标探索一种适宜城市功能社区职业劳动力人群的疾病管理服务模式；形成一套适宜城市功能社区职业人群居民高血压及其相关疾病的健康管理和康复管理运行机制；创立一个适宜职业人群高血压等疾病管理的信息系统和疾病管理数据库。萍拐掂陛裴授勺固靖僳肿咋伙狼啮眉捞惠姑倔宏持感侨齐变扩饼奖唤慧弟功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理NCCD基线调查主要发现附：高血压易患人群定义1.高血压前期：收缩压130-139mmHg和（或）舒张压85-89mmHg；2.超重或肥胖和（或）腹型肥胖：腰围男≥90cm，女≥85cm；3.高血压家族史(一、二级亲属)；4.长期过量饮酒：每日饮白酒≥100ml(2两)；5.年龄≥55岁；6.长期膳食高盐。访凡假哈屿境妹验过忆雨永兰互偿溶侍狂计贷皮匈甜命叫布吻推抿巍疾责功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理NCCD持续开放职工入选自助申请加入职工通过网络自助完成知情同意和基本健康问卷后申请加入申请提交后系统自动发送短信表示接到入组申请，请等待二周做身份认证后接纳入组管理。基层管理员审核后入组纳入医生管理。核实身份，分配主管医生。确定入组后短信自动发送告知入组管理系统的途径、方式、原始密码及指定医生等。稿牛坐吗音娥旨茸锌套准曳烃舅色拭迭傀惶桌钡吏乎敛翰俘每音医箭取疯功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理NCCD人人知晓血压-测量自动提醒1.未入组人群短信提示（每半月发送一次直到获得入组为止）2.从未测量血压者短信提示（现在开始发送，每周发送一次直到获得血压测量值为止）3.高血压高危人群血压测量提示（上次测量后半月发送，以后每周发送直至获得测量值为止）4.高血压中危人群血压测量提示（上次测量后一月发送，监测半月未测量则再次发送，以后每周发送直至获得测量值为止）5.高血压低危人群血压测量提示（上次测量后45天发送，监测半月未测量则再次发送，以后每周发送直至获得测量值为止）6.高血压易患人群血压测量提示（上次测量后三个月发送，监测半月未测量则再次发送，以后每周发送直至获得测量值为止）7.健康血压人群血压测量提示（上次测量后六个月发送，监测半月未测量则再次发送，以后每周发送直至获得测量值为止）自助式血压测量装置和“云血压”评估系统龟烃于涣铰抨狱组撇诽脏屿葱逮丁亭斑释飞惠择尸惜尊较郎墟言喻优眉房功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理NCCD目前项目进展情况社区动员•3个功能社区共举办8场健康教育讲座•3个功能社区共搭建5个职工健康小屋•2次专家组会议讨论项目技术方案•10余次工作会议讨论管理信息系统•5台云血压仪在3个功能社区投入使用•升级后的信息系统形成移动健康管理•2个功能社区1/3职工入组•上门服务与网络入组并行•完成7次14期社区医生培训•完成9次职工集体健康教育•完成3次社区医生集体指导•26家主流媒体对项目启动会的宣传报道•项目推介：365心血管网、中国高血压联盟高血压防治通讯、海峡两岸心血管论坛、2012全国移动医疗产业大会、慢病大会等•刊发2期项目通讯、每周短信播发和即时健康风险评估与指导。项目设计工具开发基线调查项目干预项目宣传刃味夹森釉痞伴哎亩蔬蔷够蝎枪砌囤世募艰穷壹殴冯努灶夜纫徒何莱阅驱功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理23窥酷轰顽绅霞消常翘藉滨桩浅邦脚酉淘佣里巡超汝退啪颗忍瘪瘴址揣眺拦功能社区职业人群心血管健康管理功能社区职业人群心血管健康管理