刘渡舟医案【一百二十个】

刘渡舟医案【一百二十个】刘渡舟医案【一百二十个】【1】傷寒表實證劉××，男，50歲。隆冬季節，因工作需要出差外行，途中不慎感受風寒邪氣。當晚即發髙燒，體溫達39.8℃，惡寒甚重，雖覆兩牀棉被仍灑淅惡寒，發抖，周身關節無一不痛，無汗，皮膚滚燙而咳嗽不止。視其舌苔薄白，切其脈浮緊有力，此乃太陽傷寒表實之證。《傷寒論》云：“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽皆緊者，名為傷寒”。治宜辛溫發汗，解表散寒。方用麻黄湯。麻黄9g、桂枝6g、杏仁12g、炙甘草3g，一劑。服藥後，溫覆衣被。須臾，通身汗出而解。[按語]麻黄湯為太陽表實證而設。其病機是因風寒之邪客於太陽之表，衛陽被遏，營陰鬱滯。因此臨牀癥狀表現為無汗而喘，和惡寒，頭身疼痛的表實證候。本方能發汗解表，宣通肺衛，暢達營陰，使寒邪從汗外出。麻黄湯為發汗之峻劑，用之不當，易生它變。不少臨牀醫生畏懼麻、桂，不敢投用。一見發熱，便認為是溫熱之證，濫用辛涼之品，反令表寒閉鬱，久久不解；或致久咳不止；或致低燒不退；或致咽喉不利等，不一而足。蓋表實證之“發熱”，乃由衛陽閉鬱，正邪交争所致，故發熱必伴有惡寒。这與溫熱病的發熱不惡寒，並伴有口渴傷津之候，有其本質的區别。風寒閉鬱衛陽，故直須辛溫發汗，寒隨汗出，衛氣一通，則發熱自退。即《內經》所謂：“體若燔炭，汗出而散”也。使用麻黄湯時，應注意以下兩點：一是麻黄劑量應大於桂枝、甘草，否則將起不到發汗解表的作用。这是因為桂枝、甘草能監制麻黄之發散。若麻黄量小，則失去發汗解表之意義。二是應先煎麻黄，去上沫，以免使人服後發生心煩。【2】少陰傷寒唐××，男，75歲。冬月感寒，頭痛發熱，鼻流清涕。自服家存羚翹解毒丸，感覺精神甚疲，並且手足發涼。其子懇求劉老診治。就診時，見患者精神萎靡不振，懶於言語。切脈未久，則側頭欲睡。握其兩手，涼而不溫。視其舌則淡嫩而白。切其脈不浮而反沈。脈證所現，此為少陰傷寒之證候。腎陽已虚，老怕傷寒，如再進涼藥，必拔腎根，恐生叵測。法當急溫少陰，與四逆湯。附子12g、乾薑10g、炙甘草10g。服一劑，精神轉佳。再劑，手足轉溫而癒。[按語]《傷寒論》281條云：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。本案患者精神不振，出現“但欲寐”，為少陰陽光不振，陰寒用事的反映。《素問·生氣通天論》說：“陽氣者，精則養神”。今陽虚神失所養，是以嗜睡而精神不振，手足發涼，脈不浮而沈。故用四逆湯以急回少陰之陽氣，亦“脈沈者，急溫之，宜四逆湯”之義。本方能興奮心臟，升髙血壓，促進血液循環，並能增強胃腸消化功能。對大汗出，或大吐瀉後的四肢厥逆，陽氣虚衰垂危之證，極有功效。需要注意的是，本方宜用文火煎五十分鐘之久，以減低附子的毒性。【3】營衛不和李××，女，53歲。患陣發性發熱汗出一年餘，每天發作二到三次。前醫按陰虚發熱治療，服藥二十餘劑罔效。問其飲食、二便尚可。視其舌淡苔白。切其脈緩軟無力。辨為營衛不和，衛不護營之證。當調和營衛陰陽，用發汗以止汗的方法。為疏桂枝湯：桂枝9g、白芍9g、生薑9g、炙甘草6g、大棗12枚，二劑。服藥後，啜熱稀粥，覆取微汗而病瘳。[按語]夫營衛者，人體之陰陽也，宜相將而不宜相離也。營衛諧和，則陰陽協調，衛為之固，營為之守。若營陰濟於衛陽，熱則不發；衛陽外護營陰，汗則不出。今營衛不和，兩相悖離，陰陽互不維系，故患者時發熱而自汗出。《傷寒論》第54條說：“病人臟無它病，時發熱自汗出而不癒者，此衛氣不和也，先其時發汗則癒，宜桂枝湯”。桂枝湯發汗而又止汗，發汗而不傷正，止汗而不留邪，外能解肌散風，調和營衛；內能調和脾胃陰陽。本方臨牀應用十分廣泛，凡由氣血失調，營衛不和所引起的發熱、汗出等證，均可用之。使用桂枝湯時還應注意下述幾點：(1)桂枝與芍藥的用量應一致相等，否則，將起不到調和營衛的作用。本方凡增減桂枝或白芍用量，都會改變其治療範圍。(2)服桂枝湯取汗者，必須啜熱粥以助藥力，旣益汗源，又防傷正。(3)發汗不可令如水流漓，以微微有汗為佳。(4)對無汗、脈浮緊的傷寒表實證，及舌紅、口渴、咽痛等溫熱病，禁用本方。【4】外感發熱(病毒性感冒)趙××，男，28歲，為住院患者。患病毒性感冒，發髙燒持續不退，體溫39.6℃，併與惡寒交替出現，類似瘧證。特邀劉老會診。經仔細詢問，夜晚發熱更甚，身疼痛無汗，頭痛，眩暈，口苦，咽乾口渴，嘔惡不欲食，胸脅满悶。視其舌紅而苔黄，切脈則弦數。劉老辨為邪客少陽之半表半裏，正拒邪入而發熱，邪進正退則惡寒，正邪分争所以寒熱往來而如瘧。然口渴苔黄反映少陽與陽明並病。當和解少陽，兼清陽明之熱。柴胡16g、半夏14g、党蔘6g、炙甘草6g、黄芩10g、生薑8g、大棗7枚，桔梗10g、枳殼10g、連翹10g、生石膏30g、板藍根16g、玄蔘14g。服藥三劑，汗出熱退，體溫降至38℃。又服兩劑，寒熱不發，脈靜身涼而病癒。[按語]本案寒熱往來為邪在少陽。少陽居於半表半裏之間，為三陽之樞機。傷寒，邪傳少陽，正邪分争，正勝則熱，邪勝則寒，故見發熱與惡寒交替出現。更有口苦、咽乾、眩暈、胸脅满悶、嘔惡不欲食等證，則斷為少陽病無疑。其身痛，無汗之癥，為邪熱壅盛，氣機不利所致。治療以和解少陽，斡旋氣機為主，兼以清解氣分熱毒。方以小柴胡湯和解少陽樞機，恢復肝膽出入之機轉，從而鼓正祛邪。枳殼、桔梗，一降一升，斡旋上下；石膏、連翹、板藍根、玄蔘，消氣分之熱毒，徹邪外出。諸藥共伍，能和暢氣機，宣通內外，調達上下，疏利三焦。服之則使少陽和暢，樞轉氣活，自能鼓邪熱隨汗外出。本方用於外感發熱不退，邪入少陽者，屢獲效驗。【5】髙熱不退孫××，女，3歲。出麻疹後，髙熱不退，周身出汗，一身未了，又出一身，隨拭隨出，與《傷寒論》所說：“濈濈汗出”之證極為相似。患儿口渴脣焦，飲水不輟。視其舌苔薄黄，切其脈滑數流利。辨為陽明氣分熱盛而充斥內外。治急當清熱生津，以防動風痙厥之變。處方：生石膏30g、知母6g、炙甘草6g、粳米一大撮。服一劑即熱退身涼，汗止而癒。[按語]本案為《傷寒論》的“白虎湯”證。该方為陽明之熱，彌漫全身，充斥內外的“表裏俱熱”而設。臨牀以大熱、大汗、大渴、脈洪大為辨證要點。患儿疹出之後，續發陽明病的“四大”證候，說明邪熱彌漫表裏，尚未斂結成實，未見大便燥結。而用白虎湯大清陽明氣分之邪熱，故能熱退身涼，汗收而病癒。【6】熱厥吕××，男，48歲，農民。初秋患外感，發燒不止，體溫髙達39.8℃。到本邨醫務室注射“氨基比林”等退燒劑，旋退旋升。四五日後，發熱增至40℃，大渴引飲，時有汗出，而手足卻反厥冷，舌絳苔黄，脈滑而大。此乃陽明熱盛於內，格陰於外，陰陽不相順接的“熱厥”之證。治當辛寒清熱，生津止渴，以使陰陽之氣互相順接而不發生格拒。急疏白虎湯：生石膏30g、知母9g、炙甘草6g、粳米一大撮。僅服兩劑，即熱退厥回而病癒。[按語]厥陰病，有正邪交争，陰陽消長的特點。如果陽熱內盛而格陰於外，以致陰陽之氣不相順接，就會形成雖發熱卻手足厥冷的“熱厥”證。且陽熱愈盛，陰陽格拒之勢越重，則手足厥冷也就愈深。張仲景所謂：“熱深者，厥亦深；熱微者，厥亦微”。熱厥的辨證特點是發熱在前，手足厥冷在後。本案厥冷、發熱、口渴、脈滑大，為陽熱鬱遏於氣分，陽氣不能外達。正如《傷寒論》所說：“傷寒脈滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之”。白虎湯大辛大寒，善於清解氣分之熱，無論傷寒還是溫病，凡邪熱不解、口渴、脈洪大，或陽熱內盛格陰於外，手足厥冷等癥，皆可使用。值得提醒人们注意的是，方中的主藥石膏應因證、因時而增損。臨牀辨證凡屬大熱彌漫全身，陽明經腑皆熱，汗出、口渴者方可放膽使用。對於“傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解”者，則不可應用。否則，易使外邪冰伏不解，變生諸端，則禍不旋踵。【7】上熱下寒證韓××，男，28歲，未婚，寧夏回族自治區人。患背熱如焚、上身多汗、齒衄、煩躁不安。但自小腹以下發涼，如浴水中，陰縮囊抽，大便溏薄，尿急尿頻，每周夢遺二到三次。在當地易數醫治療無效，專程來京請劉老診治。視其舌質偏紅，舌苔根部白膩，切其脈滑而緩。劉老曰：此上熱下寒之證，治當清上溫下。然觀病人所服之方，率皆補腎固澀之品，故難取效。劉老處以附子瀉心湯：黄芩6g、黄連6g、大黄3g(沸水浸泡十分鐘去渣)，炮附子12g(文火煎四十分鐘，然後兌“三黄”藥湯，加溫後合服)。藥服三劑，大便即已成形，背熱減輕，汗出止，小腹轉暖，陰囊上抽消失。又續服三劑而病癒。[按語]人體的水火陰陽籍賴臟腑氣機運動的升降出入，周濟於表裏上下，維持着一個相對的平衡。一般而言，火在上而下行以溫水寒，水在下而上升以濟火熱；陽衛外以守陰，陰守內以助陽。從本案的脈證分析，顯為上熱下寒，水火不能上下交濟所致。病變的焦點則在於上交熱盛，盛則亢，亢則不下行，則下寒無火以溫，故呈現上熱下寒的病理局面。徒用補腎固澀之法，則隔靴搔癢，定難取效。治當清上熱而溫下寒，而用附子瀉心湯。黄芩、黄連、大黄用沸水浸漬，在於薄其味而取其輕清之氣，治上達下，以泄在上之熱；附子熟用，文火久煎，取其醇厚之味，則力大氣雄，以溫下焦之寒。諸藥合用，則“寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏”(尤在涇《傷寒貫珠集》)。服之則熱得三黄而清，寒得附子而溫，陰陽調和，水火旣濟，其寒熱錯綜複雜之證自癒。【8】氣虚發熱馬××，女，74歲。1993年7月21日初診。午後發熱，體溫38℃左右，飲食衰減，腹內有灼熱之感，並向背部及大腿放散。手心熱甚於手背，氣短神疲。然口不渴，腹不脹，二便尚調。舌質紅絳，苔薄白。脈大無力。劉老診為氣虚發熱。其病機為脾虚清陽下陷，升降失調，李東垣所謂：“陰火上乘土位”所致。對於这種內傷發熱，當用東垣“甘溫除大熱”之法。疏補中益氣湯加生甘草。黄芪20g、党蔘15g、炙甘草5g、生甘草5g、白朮12g、當歸12g、陳皮8g、升麻3g、柴胡6g、生薑3片，大棗12枚。服五劑，食欲增加，體力有增，午後没有發熱，腹中灼熱大減。續服五劑，午後發熱及腹中灼熱等癥均癒。[按語]本案發熱屬“內傷發熱”範疇。由脾胃氣虚，不能升清降濁，陰陽失調所致。早在《內經》對本證的病因病機即有了深入的認識。《素問·調經論》指出：“陰虚生內熱奈何？歧伯曰：有所勞倦，形氣衰少，榖氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱”。“陰”，在这裏是“內”的意思，此為內傷氣虚之發熱證。有關氣虚發熱的機理，李東垣闡發甚詳。《脾胃論》認為，飲食不節，勞倦，七情等所傷，均可損傷脾胃，使脾胃的元氣下陷，導致下焦肝腎的相火離位，反上乘榖精的開發之位，干擾心包，襲及心君，將君火取而代之，從而燔焰焦灼，使“上焦不行，下脘不通”，“熱氣熏胸中”，導致發熱。李氏將此病理機制髙度槪括為“陰火上乘土位”。因“火與元氣不兩立，一勝則一負”，陰火盛，則更傷脾胃元氣；元氣虚，則陰火更上而不下，形成一病理循環。其治療之法，當用甘溫之藥，以補為瀉，以升為降。補中益氣湯是“甘溫除大熱”的典型方劑。方用黄芪、炙甘草、人蔘(即保元湯)大補脾胃之元氣，以復脾胃升清降濁之功；白朮健脾除濕；陳皮和胃降濁；升麻、柴胡升舉清陽，以降陰火；當歸補血而潤燥。加生甘草，在於補脾氣之中而瀉心火。諸藥共伍，力使元氣充盈，陰火下降，而發熱隨癒。【9】血虚發熱(再生不良性贫血)于××，女，30歲。1994年1月3日初診。發熱數月不退，熱度時髙時低。經某醫院檢查，血色素10g%，白細胞3500/立方毫米，血小板7.8萬/立方毫米。脾不大。診斷為“再生不良性贫血”。患者精神萎靡，頭暈、乏力，時有齒衄，食欲減退，動則心慌、汗出。舌質淡，苔白，脈細無力。證屬血虚發熱，以益氣養血法治之。為疏聖癒湯加味。當歸20g、白芍20g、生地30g、川芎10g、党蔘15g、黄芪20g、地骨皮12g。服七劑，發熱即止。頭暈、乏力、心慌，皆有好轉。仍動則汗出、齒衄。原方去地骨皮，黄芪增至30g、並加阿膠10g。連服七劑，精神、飲食大有好轉，汗出、齒衄皆癒。上方出入進退月餘，血色素升至12.6g%，白細胞4500/立方毫米，血小板12.3萬/立方毫米。發熱未再發作。[按語]血屬陰，血虚不能涵養，則陽氣浮越於外，導致發熱。《證治匯補》說：“血虚不能配陽，陽亢發熱者，治宜養