消化道出血诊治

第三节消化道出血的诊断与治疗现状[提要]消化道出血是一种常见急症，以呕血、黑粪和(或)便血为主要临床表现。急性大出血可引起周围循环衰竭和重度贫血，甚至危及生命。对出血程度的分级和大出血的早期识别很重要，出血部位和病变性质应及时作出正确的诊断，内镜检查是首选诊断方法，x线检查、选择性血管造影和放射性核素检查也有一定诊断价值。紧急处理包括输血、补液，积极纠正休克，稳定生命体征。内镜直视下喷洒止血剂、注射止血药物、高频电凝、微波凝固、射频凝固和激光照射等措施，均有良好的疗效，可根据具体条件选择应用。食管静脉曲张破裂出血以套扎术或注射硬化剂可迅速止血。出血性溃疡或应激性溃疡出血，静脉滴注质子泵抑制剂如奥美拉唑有较好效果。积极治疗出血病因，消除病变是防止再出血的重要措施。消化道出血在临床上颇为常见，绝大多数是由于消化道本身的疾病引起的，少数则由于全身性因素所致，如出血性或代谢性疾病。来自食管、胃和十二指肠以及胆道、胰腺疾病引起的出血，称为上消化道出血，表现为呕血或(和)黑粪。出血来自屈氏(Treitz)韧带以下的空肠、回肠、结肠和直肠的疾病，则属于下消化道出血，临床上以便血为突出症状，可表现为柏油样、暗红或鲜红色血便。消化道出血起病往往急骤，病情危重，如不及时诊治，常可危及生命。迅速确定出血部位，找出病因和积极有效的治疗，对预后有重要意义。一、消化道出血诊断的临床思路(一)呕血、黑粪与便血的分析1．呕血与黑粪是上消化道出血的主要症状，呕血必伴有黑粪，而黑粪未必伴有呕血。病变在幽门以上，特别是当出血量较多者，常有呕血；病变位于幽门以下者，如短期内大量出血，血液反流人胃，也可引起呕血。如果出血量少而缓慢，则单纯出现黑粪。呕血的颜色取决于出血量和血液在胃内停留时间的长短，如出血量多，在胃内停留时间短，则呈暗红色或鲜红色。若出血量少，在胃内停留时间长，由于血红蛋白经胃酸的充分作用而变为正铁血红素，黏稠发亮似柏油状，又称为柏油样大便。如果出血量大，肠蠕动增快血液在肠内运行较快，则可排出暗红色血液，偶可带有血块；应注意避免和下消化道出血混淆。2．便血排出的粪便混有血液，或便前、便后带血，均称为便血。便血一般是下消化道出血的表现，主要部位在肛管、直肠或结肠，有时位于Treitz韧带以下的小肠，可由局部或全身多种疾病引起。便血的颜色取决于出血部位的高低、出血量的多少及血液在肠道内停留时间的长短。肛门、直肠下段出血常为鲜红血便或血液附着在成形粪便的表面；结肠上段出血时，血液常和粪便均匀混合，呈酱红色；小肠出血如血液在肠道内停留时间较长，可排出柏油样大便，若出血量多，排出较快，也可排出暗红色或鲜红色血便。便血可以是纯血，也可与黏液或粪便共存，也可附于粪便表面。便血性质临床分析如下：①少量鲜红色血便或鲜红血附着于粪便表面者，多为直肠或左半结肠疾病出血，如痔、肛裂、息肉、溃疡、癌等。②排便后有鲜红血液滴下，甚至呈喷射状出血者，多见于痔、肛裂，也可见于直肠息肉及直肠癌。③血与粪便相混杂，且伴有黏液者，多为慢性结肠炎、息肉或癌。④黏液血便或脓性黏液血便者，应考虑溃疡性结肠炎、痢疾、肠道血吸虫病等。⑤便血伴有腹痛者，应考虑溃疡性结肠炎、憩室炎、肠管病变、出血性坏死性肠炎等。⑧便血伴有腹部包块者，应考虑肠道肿瘤、肠梗阻、肠套叠、肠结核、肉芽肿等。⑦便血伴有皮肤、黏膜或其他器官出血者，需考虑血液系统疾病、急性传染病、重症肝病、慢性肾功能衰竭等。(二)大量出血的早期识别1.反复呕血或持续黑粪，或粪便呈暗红色伴肠鸣音亢进。2.出现周围循环衰竭症状，如头昏、心悸、口渴、黑蒙、晕厥、皮肤湿冷、指甲苍白、精神萎靡、烦躁不安、意识障碍等。3.快速输血补液后血压不易上升，脉搏仍细数，中心静脉压波动不稳。4.红细胞、血红蛋白与血细胞比容持续下降。5.原无肾病患者，出血后尿素氮持续上升，超过10.7—17.8mmol/L(30~50mg％)。（三）出血程度的估计临床上对出血程度的精确估计相当困难，当出血量达20ml时，粪便潜血试验可阳性，出血量达50～75ml，即可出现黑粪，位于上消化道病变出血量短期内超过250~300ml，可导致呕血。一般认为出血量不超过400ml者，多无明显症状，当出血量超过500ml，患者可有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低。大量出血时可引起急性周围循环衰竭、失血性贫血和氮质血症等。1.全国消化病会议(1978)制定的上消化道出血程度的分级标准，见表：3—7。留表3—7上消化道出血程度的分级2.Shoemaker提出的大出血诊断标准(1)循环血量减少30%-40%(失血量1500—2000ml／d)。(2)血压(收缩压)＜9.33kPa(70mmHg)。(3)全身情况不稳定，皮肤苍白，有虚脱及缺氧。3.Nyhks提出的大出血诊断标准(1)临床处于休克状态。(2)血细胞比容＜0.28(28％)。(3)血红蛋白＜8.5g／L，红细胞＜3×1012／L。(4)循环血量丧失30％以上。4.计算休克指数通过计算休克指数可反映出血程度。休克指数＝脉率／血压。正常为0.5，1-1.5提示血容量丧失30％-50％，1.0则失血量为血容量的20％-30％。(四)病史是诊断的基础系统而全面地收集病史和体检是临床诊断的基础，应当充分重视。1.出血方式先有呕血或呕血与黑粪兼有者，出血部位多在胃或食管，单纯黑粪则常位于十二指肠，便血者出血位于结肠和直肠，粪便呈暗红色或鲜红色可提示病变部位的高低。2.伴随症状(1)有慢性、节律性上腹部疼痛史，常提示消化性溃疡，尤其是出血前疼痛加剧，而出血后疼痛减轻或缓解者。(2)继发于饮酒、过度紧张和劳累、严重创伤、大手术后、严重感染和服消炎止痛剂之后的消化道出血，最可能是急性胃黏膜病变。(3)患有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒、肝硬化或肝癌，并且有肝脾肿大者，消化道出血最可能的原因是食管胃底静脉曲张破裂。(4)慢性隐匿性消化道出血，伴有慢性失血性贫血者，胃肠道出血伴有食欲减退和体重减轻者，应考虑胃肠道肿瘤。(5)反复便血、脓血便或黏液血便，伴有腹痛、腹泻者，应考虑炎症性肠病。二、内镜检查是首选的诊断方法临床上对呕血和(或)黑粪患者，在纠正休克、稳定生命体征的原则下，应在出血的24小时之内，进行急诊胃镜检查，对食管、胃和十二指肠作全面仔细的观察，避免遗漏病灶。在除上消化道疾病之后，或者是单纯便血患者，应在作好肠道清洁准备的前提下，尽早进行肠镜检查，以了解结、直肠有否出血病变。在排除大肠疾病之后，考虑小肠是出血之所在，应进一步作小肠镜检查，小肠灌钡x线造影、血管造影和放射性核素扫描等。由于绝大部分(90％以上)出血来自上消化道和大肠疾病，因此内镜检查应当作为消化道出血定位、定性诊断的首选方法。内镜检查对消化道出血部位与病因的诊断准确率高达80％—90％。可根据内镜下出血表现区分活动性出血和近期出血，前者指病灶有喷血或渗血(ForrestI型)，后者见病灶呈黑褐色基底、粘连血块、血痴或见隆起的小血管(ForrestⅡ型)，仅见到病灶，但无上述表现者，如能排除其他原因，也考虑为出血之所在(ForrestⅢ型)。内镜检查见到病灶后，应取活组织检查(活检)或细胞刷检，以提高病灶性质诊断的正确性。(一)食管疾病出血1．食管炎症与溃疡各种原因所致的急性食管炎症出血，内镜下见病变黏膜红肿、表面糜烂、粗糙不平，并有出血。食管溃疡形态按日本远滕将其分为4型：I型：位于食管下部，溃疡呈线状，并与食管长轴平行，也可为树枝状，溃疡多浅表，附有少量白苔；Ⅱ型：位于食管与贲门结合部附近，溃疡多呈圆形或卵圆形，溃疡比较深大，慢性溃疡可引起食管局部狭窄；Ⅲ型：即Barrett溃疡，溃疡又深又大，出血多见，其周围黏膜有充血水肿；Ⅳ型：位于食管中部，形状如长梭，较浅表，多见于溃疡的恢复期。2．Mallory—Welss综合征又称贲门黏膜撕裂症，病变位于食管与胃的接合部，与长轴相平行。病变黏膜呈条线状撕裂，可见出血及血凝块，撕裂处黏膜边缘红肿；可附有白苔，黏膜撕裂多为单发，少数是多发性。3．食管静脉曲张食管壁黏膜下静脉呈蛇形凸起，血管扩张多呈灰蓝色到暗红色，以食管中下段为严重。我国将食管静脉曲张严重程度分为3级：①轻度：指食管下段出现轻度扩张的静脉及毛细血管，呈灰蓝色，血管直径＜0.3cm。②中度：指食管中下段出现蛇形的静脉曲张，如串珠状迂曲，呈灰蓝色或带暗红色，血管直径0.3-0.6cm。③重度：指食管上、中、下段及胃底均见有青紫色或暗红色的曲张静脉，呈蚯蚓状迂曲，部分阻塞食管腔，曲张血管的表面有红色斑点或斑块，血管直径＞0.6cm。重度曲张者容易发生破裂出血，表现为糜烂渗血或破裂时可涌血和喷血。4．食管肿瘤早期食管癌在内镜下表现：①充血型；②糜烂型；③斑块型；④乳头型。进展期食管癌表现：①肿块型；②溃疡型；③肿块浸润型；④溃疡浸润型；⑤管腔狭窄型。良性肿瘤以肌瘤为多见，可见局部隆起，基底广，表面光滑。内镜所见结合活检病理检查可确定诊断。(二)胃、十二指肠疾病出血1．急性胃黏膜病变包括糜烂出血性胃炎或应激性溃疡，病变多位于高位胃体的后壁，也可见胃窦或十二指肠球部，病变黏膜呈广泛的片状充血、糜烂、水肿和出血。应激性溃疡多浅表，有薄白苔，可见鲜红色渗血，或有暗红色血凝块附着。2．胃溃疡日本铃木和山田将内镜下所见的胃溃疡分为四型：I型：溃疡较浅表，呈圆形或卵圆形，溃疡周边有轻度充血水肿，但无隆起；溃疡底部有新鲜出血及血凝块；溃疡周围黏膜有血液附着。Ⅱ型：溃疡轻深，呈圆形或卵圆形及不规则形，无黏膜集中现象；溃疡周边有较度充血水肿，边缘不隆起，溃疡底部被有白苔，并有出血，但多为点状。Ⅲ型：溃疡深大，多呈不规则圆形，有黏膜集中现象，溃疡周边红肿充血严重，并有隆起；溃疡灶有活动性出血，有时可见血管显露，或在溃疡底部见到黑白苔；溃疡周围黏膜亦可见局灶性糜烂。IV型：溃疡愈合期出血象，浅表溃疡的形状不规则或圆形，有弱膜集中现象；溃疡周边黏膜红晕，可轻度隆起；溃疡底部可见出血点及血块，可被有灰白色苔。3．胃癌分为早期癌与进展期癌，早期癌分为：I型：呈息肉样隆起，直径超过2cm，隆起高度不超过5cm，基底宽、无蒂、表面不平，可有糜烂出血。Ⅱ型：即浅表平坦型，包括Ⅱa(表面隆起)、Ⅱb(平坦型)、Ⅱc(浅表凹陷)3个亚型。Ⅲ型：即溃疡型，外观似良性溃疡，边缘粗糙不平或有糜烂。进展期癌按Borrmann分类法分为4型：I型：即肿块型，病变凸起呈肿块状，边界清楚，表面不平，常有糜烂出血。Ⅱ型：即溃疡型，病变凹陷状；基底有坏死物呈白色或棕色，边缘僵硬不平，或呈结节状，出血时病灶有血块附着。Ⅲ型：即溃疡浸润型，在隆起浸润的病变顶部出现凹陷型溃疡，病变僵硬，高低不平，质脆易出血。Ⅳ型：弥漫浸润型：又称皮革胃，胃腔小，僵硬，胃融膜苍白，有灰白色结节，并有糜烂、浅表溃疡和出血。4．十二指肠溃疡在十二指肠球部或球后部见到溃疡灶，多呈圆形或卵圆形，少数呈霜斑样，在溃疡灶见到新鲜出血或血凝块，或在溃疡基底有棕色血痂或显露的血管。在上消化道出血病因中，胃、十二指肠溃疡出血居首位。(三)肠道疾病出血1．肠道息肉与息肉病息肉分为肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性四类。息肉可单发或多发，分有蒂、亚蒂与广基。肿瘤性息肉即腺瘤，占息肉的多数，与腺癌关系密切。多发性息肉有家族性多发性腺瘤病；Gardner综合征和Turcot综合征。错构瘤性息肉有Peutz-Jephers综合征和幼年性息肉病。炎症性息肉有炎症性、淋巴样、血吸虫卵性和肉芽肿性等。内镜下息肉多呈丘状、半球状、球状或卵圆形，自数毫米到数厘米不等，色泽可暗红或正常，表面常有糜烂、溃疡或出血。炎性息肉一般＜0.5cm，单个或多个，色泽如同周围肠粘膜。溃疡性结肠炎恢复期可出现网状瘢痕与假息肉。腺瘤分为管状、乳头状与乳头管状三种类型。腺瘤多呈桑葚样或草莓样，表面暗红，常有充血、糜烂或出血。乳头状腺瘤体积大、广基，表面分叶状，质脆易出血。在下消化道出血病因中，息肉居首位。2．大肠癌．早期大肠癌多呈息肉样隆起(I型)，日本丸山将其分成有蒂的Ip型、无蒂的Is型，扁平隆起的IIa型及