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LOGO外科围手术期营养支持治疗良好的围手术期处理是手术患者顺利康复的重要保障。由于疾病造成的摄食减少以及疾病本身的病理生理改变，手术前患者常存在营养不良；手术前各种检查要求的禁食，加上患者对手术的担心与忧虑，会加重业已存在的营养不良。合理的围手术期营养支持可以改善患者的营养状况，减轻营养不良程度，帮助营养不良的患者安全度过手术创伤所致的应激反应，保证术后发生并发症的患者的营养需求，维持机体有效的代谢和机体器官、组织功能。一种急性、亚急性或慢性的不同程度的营养过剩或营养不足状态，伴或不伴炎症活动，导致身体成分变化和功能减退。（2010年ASPEN美国肠外肠内营养学会）营养不良定义这一定义强调两点：（1）炎性活动对营养状态的影响。炎性活动（如手术创伤应激或脓毒症时）伴随的高分解代谢会导致细胞群减少。单用白蛋白、前白蛋白或人体测量等传统营养评价指标并不能准确反映外科尤其是危重病人的营养状况，在评价临床营养时，应将人体测量数据和炎性指标相结合。（2）营养不良不仅包括营养不足，亦包括营养过剩。外科重症病人，如重症急性胰腺炎（SAP）病人中，病理性肥胖者比例正逐渐增多。因其存在多种并发症，如糖尿病、高脂血症、非酒精性脂肪肝等，使得外科重症肥胖病人的代谢调控更为复杂。加上很难精确估计其热量需要量，在营养支持时很容易出现过度喂养，故更应加强对外科肥胖病人的代谢监测。营养风险筛查营养支持治疗(nutritionsupporttherapy)步骤营养支持治疗营养评定营养筛查定义判断个体是否已有营养不良或有营养不良的风险，以决定是否需要进行详细的营养评定⋯。营养评定营养评定的目的是判断确有营养风险，或明显存在营养不良。营养评定是营养支持治疗的基础，医师根据评定获得的信息确定患者是否需要营养支持治疗。2015年ESPEN对营养不良提出了新的诊断标准，符合下述3条中的任何一条，均可以诊断为营养不良：（1）BMI＜18.5（2）体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降10%或3个月内体重下降＞5%）及年龄特异性BMI下降（青年人，BMI＜20；70岁老人，BMI＜22）欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）（3）体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降＞10%；或3个月内体重下降＞5%）及无脂肪体重指数（fatfreemassindex，FFMI）降低（女性＜15，男性＜17）对于营养不良或存在营养不良风险的围手术期病人，合理优化肠外、肠内营养支持治疗，可以维持或改善营养状况，提高手术疗效，降低并发症发生率、减少住院时间及医疗费用。对于无营养不良或营养不良风险的围手术期病人，肠外、肠内营养支持可能无效，或增加并发症风险和医疗费用。因此，有必要对围手术期病人首先进行营养风险筛查和评估广义的营养治疗是指通过口服（普通膳食或治疗性膳食）、管饲肠内营养或肠外营养途径提供营养或营养素来预防和治疗营养不良。医学营养治疗特指ONS、管饲及肠外营养。营养治疗的适应证是预防和治疗分解代谢和营养不良，维持手术病人围手术期营养状态，减少术后并发症的发生。临床上许多手术患者相当长的时间内处于应激性饥饿状态，这是指机体不单单只发生饥饿，而且还存在对创伤、败血症和重症疾病的代谢反应。1围手术期患者的代谢改变饥饿是手术患者在术前由于术前准备，需要较长时间的禁食，此时机体处于饥饿或半饥饿状态，机体发生一系列代谢改变，以维持组织基本代谢需求和器官的功能。应激则是每个手术患者在术后必然经历的阶段，是手术创伤所致，可导致机体代谢改变和自身组织消耗，影响患者的临床结局。手术患者由于术前准备的需要或手术创伤的原因，在围手术期的较长一段时间内往往无法正常进食，使得机体处于饥饿状态。1.1饥饿时的代谢变化饥饿的本质是外源性能量底物和必需营养物质缺乏，此时，为了维持最基本的生命活动和器官功能，在无外源性营养物质供应的情况下，机体的生存有赖于利用自身的组织供能，代谢活动的范围和途径随之发生变化，有些正常的活动和途径可能部分或全部停止，而另一些代谢途径被激活或占重要地位，甚至可出现一些新的代谢途径。饥饿时机体各种代谢改变的目的是尽可能地保存机体瘦组织群（LBM），以维持机体生存。饥饿早期机体首先利用机体储存的糖原，由于体内的糖原贮备十分有限，饥饿24h肝糖原即耗尽。随后机体每日葡萄糖需求则依赖于糖异生作用，主要是通过体脂、肌肉蛋白分解释放游离脂肪酸及氨基酸来提供糖异生原料。随着饥饿的持续，机体重要的适应性改变之一是脂肪动员增加，成为主要的能源物质，从而减少蛋白质的消耗。在饥饿过程中，随着机体储备能量的不断消耗，可引起机体明显的代谢及生理变化，如内分泌系统紊乱、免疫功能降低、消化能力下降等，而这一切变化的目的是调动身体的一切潜能使机体处于一种高度应激状态，有利于机体能够更好地抵御饥饿。长时间饥饿可导致机体组成的显著变化，蛋白质不可避免地被分解，使组织、器官重量减轻，功能下降。因此，临床上我们应该尽可能避免患者长时间处于禁食状态，手术后尽早恢复进食，均可减少由于长时间饥饿引起的代谢改变以及由此可能对患者造成的损害。手术不可避免地造成机体的应激性损害，机体内稳态失衡，处于高分解代谢状态，静息能量消耗增加，糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱。如果术后出现感染等并发症，机体的应激状况持续存在，机体组织不断被消耗，此时如得不到及时纠正和营养物质补充，会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，最终将导致多器官功能衰竭，从而影响患者预后。1.2创伤应激的代谢变化手术创伤应激状态下机体代谢特征是高血糖症，能量消耗增高及蛋白质分解增强。手术后高血糖是糖异生增加和外周组织摄取利用葡萄糖减少所致，研究表明，应激性高血糖增加了手术患者的死亡率。糖代谢手术创伤后机体蛋白质代谢改变是蛋白质分解增加、负氮平衡，其程度和持续时间与应激程度、创伤前营养状况、患者年龄及应激后营养摄入有关，并在很大程度上受体内激素反应水平的制约。择期手术和小的创伤导致合成率下降而分解率正常。严重创伤、感染则表现为分解率明显增加，导致蛋白质净的分解代谢。蛋白质代谢体脂分解增加是手术创伤后机体代谢改变的又一特征，创伤应激时脂肪分解成为体内主要能量来源，且不受外源性葡萄糖摄入的抑制。应激时脂肪的动员和分解加强，血中游离脂肪酸和酮体有不同程度的增加，以提供大多数组织细胞能量。脂肪代谢近年来的临床调查资料显示，外科住院患者普遍存在营养不良，其中营养不良发病率较高的是老年人群（年龄＞65岁）、胃肠道疾病、神经系统疾病和各种恶性肿瘤。2围手术期患者营养不良及评价主要是由于长时间禁食、营养物质的供给不足、疾病状况引起。主要是由于手术创伤应激及炎性反应等。原发性营养不良继发性营养不良2.1围手术期患者营养不良原因高龄、术前体重丢失、恶性肿瘤、开腹手术是术后严重营养不良发生的危险因素。术前放、化疗所致不良并发症将导致机体功能障碍，术后恢复不良，胃肠道手术患者在术后恢复阶段进食困难与限制，更加重了营养不良的发生与发展。营养不良对围手术期患者的不良影响主要表现为创伤愈合缓慢、免疫功能低下、骨骼肌功能下降、心肺功能不全，从而使手术并发症发生率增加，住院时间延长，再入院率增高，死亡率增加。采用欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐的营养风险筛查2002方法，该法针对成年和老年住院病人进行营养风险筛查，是具有循证基础的方法。2.2围手术期患者营养不良评价营养风险是指与营养因素有关的不良结局的风险，包括并发症、住院时间和住院费用等增加的风险。这种通用营养不良筛查工具的评价指标包括：体重下降、摄食量、体重指数（1~3分）；疾病严重程度（1~3分）；病人年龄≥70岁（1分）。表明病人有营养不良或营养风险，即应该使用营养支持。提示存在轻度风险，应每周复查。表示无营养风险。总评分≥31~2分0分.判断标准：NRS2002评分3分者应用营养支持可使多数病人获益，治疗计划即包括营养支持计划。如病人存在重度营养不良或中重度营养风险，应在手术前进行7~10d营养支持。如肠功能允许应首选肠内营养，对于肠梗阻或肠瘘的营养不良病人，术前准备通常需要肠外营养。3围手术期营养支持治疗围术期营养支持治疗有3种情况:(1)术前行营养支持治疗，适用于术前已有重度营养不良患者。(2)术前开始营养支持治疗，并延续至术后。(3)术前营养状况良好，术后发生并发症，或由于手术创伤大、术后摄入营养量不足而需行营养支持治疗。围手术期患者能量和蛋白质需要表病人条件能量kal/(kg.d)蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-重度营养不良（低度应激）20～250.6～1.0150:1中度应激25～301.0～1.5120:1高代谢、应激30～351.5～2.090～120:1烧伤35～402.0～2.590～120:1体脂异常时应调整能量，肥胖病人应降低热量41.8~62.8kJ/（kg·d）严重营养不良病人应增加146.44~188.3kJ/（kg·d）氮量0.20～0.25g/（kg·d）当病人存在呼吸功能障碍且对脂肪耐受良好时，脂肪乳剂供能可达50%。2016年9月中华医学会肠外肠内营养学分会《成人围手术期营养支持指南》大多数外科患者无需从手术前夜开始禁食，无误吸风险的非糖尿病患者麻醉前2h可摄入适量碳水化合物，可有效减轻术后胰岛素抵抗和蛋白质分解代谢；有营养不良或预计围手术期不能经口进食时间超过7d或无法摄入60%能量和蛋白质目标需要量超过10d的患者，推荐进行围手术期营养支持。中等程度营养不良而需要接受创伤大、复杂手术的患者。手术前营养支持的指证重度营养不良患者。术前营养支持应持续7～10d，更短时间的营养支持则难以达到预期效果，上述患者即使因为术前营养支持而推迟手术，患者依旧会获益。严重营养不良由于各种原因术前未进行营养支持者，术后应进行营养支持。术前接受营养支持患者，术后继续营养支持。术后估计超过5d不能进食的患者。术后出现严重并发症，需要长时间禁食，或者存在代谢需要明显增加患者，需进行营养支持。手术后营养支持的指证围手术营养支持方式包括经口营养补充（ONS），肠内营养（EN）和肠外营养（PN），三种营养支持方式各自有其适应证和优缺点，围手术期的应用往往是互相配合、取长补短。3.1围手术期营养支持方式一般说来，消化道功能正常或具有部分消化道功能患者，应优先使用ONS或肠内营养；肠内营养不足时，可用肠外营养补充。营养需要量较高或希望在短时间内改善患者营养状况时，则应选用肠外营养支持。ONS主要应用于能够进食但又无法摄入足够食物和水分以满足机体需要的患者，如果患者吞咽功能正常、具有一定消化吸收能力，均可以考虑通过ONS给予一定量宏量营养素和微量营养素。ONS适应症ONS的目标是对于营养不良或存在营养风险又无法通过进食摄入足够营养物质的患者，通过ONS改善患者食物和液体的整体摄入状况从而最终改善患者的临床结局。ONS目标肠内营养是一种简便、安全、有效的营养支持方法，与肠外营养相比，它具有比较符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整，费用低，使用和监护简便，并发症较少，以及在摄入相同热卡和氮量情况下节氮作用更明显等诸多优点。EN对于具有围手术期营养指征的患者，只要胃肠道功能正常或具有部分胃肠道功能，应首选肠内营养。胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘，短肠综合征（大量小肠切除术后）胃肠功能基本正常，但合并其他脏器功能不良者（如糖尿病、肝肾衰竭者）胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（如昏迷、烧伤、大手术后）123EN适应症鼻胃插管营养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于各种营养配方；但应用时间偏短（＜4周），且有食物反流与吸入气管的危险。对于神志障碍、会厌反射消失等可能误吸风险大的外科病人，病情严重且估计肠内营养支持＞4周，则需考虑手术或内镜辅助下经皮胃造口或空肠造口。口服最安全，若经口饮食达不到其需要量的50%，则需要管饲。123EN途径鼻胃管适用于接受肠内营养时间＜2~3周的病人。接受腹部手术，且术后需要较长时间肠内营养的病人，建议术中放置空肠造口管或空肠穿刺管。施行近端胃肠道吻合