临床高危心电图

烟台海港医院急诊科临床高危心电图烟台海港医院急诊科王功军烟台海港医院急诊科第一部分致命性心律失常烟台海港医院急诊科致命性心律失常①心室颤动②室性心动过速③预激综合征伴快速心室率心房颤动④心室率大于180次/分的心动过速⑤二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞⑥心室率小于40次/分的心动过缓⑦大于2秒的心室停搏。烟台海港医院急诊科1、心室扑动室颤心室扑动QRS呈正弦图形，波幅大而规则，频率150～300次／分（通常在200次／分以上），有时难与室速鉴别。心室颤动波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。烟台海港医院急诊科心室扑动心室颤动心室颤动波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。RonT现象烟台海港医院急诊科2、室性心动过速3个或以上的室性期前收缩连续出现；QRS波群形态畸形，时限超过0.12S；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；心室率100次／分；心律基本规则；房室分离；心室夺获与室性融合波烟台海港医院急诊科室性心动过速的心电图表现1.房室分离。2.心室夺获，室性融合波。3.V1-V6导联的同向性，或无RS波形。4.心电轴极度右偏。5、avR导联呈R形；如呈非R形，avR导联起始r或q40ms,呈QS时，下降支顿挫。6、QRS时限：QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型140ms；LBBB型160ms）；胸前导联RS100ms。7、QRS波Vi/Vt1(QRS波起始40ms和终末40ms的振幅的比值，1为室速，1为室上速伴差传)（即QRS起始顿挫）。任一胸导联R波起点到S波顶点时限大于100ms。8、QRS呈右束支阻滞时V1呈R、qR、左兔耳征，V5导联R/S1。9、QRS呈左束支阻滞时，V1的r波30ms，V6呈qR。10、心梗病史，宽QRS心动过速支持室速。11、宽QRS（时间0.12s）心动过速80%为室性心动过速。烟台海港医院急诊科特点：aVR呈Vi/Vt1（QRS起始顿挫，酷似预激波右室流出道室速烟台海港医院急诊科特点：1、电轴极度右偏2、V1呈qR3、V5呈rS4、房室分离5、时限0.16s室性心动过速烟台海港医院急诊科3、预激综合征合并快速型心房颤动心室率极快而不规则，常大于200次/min，最高可达300次/min。平均心室率或平均R-R间期和最短R-R间期是预测高危病人的重要指标，当平均R-R间期≤0.25s或最短R-R间期≤0.18s者，易恶化为心室颤动。烟台海港医院急诊科1、心室预激（A型）2、房颤伴快速心室率烟台海港医院急诊科4、心室率大于180次/分的心动过速室上速室速预激房颤房颤伴快速心室率烟台海港医院急诊科女性，53岁，反复发作晕厥半月余。Ⅱ导联连续记录，显示极速型室性心动过速被室性早搏终止烟台海港医院急诊科男性，21岁，突发恶心、呕吐一刻钟。Ⅱ导联连续记录，显示多形性极速型室性心动过速烟台海港医院急诊科室上性心动过速烟台海港医院急诊科5、二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞1、二度Ⅱ型AVB1）心房冲动传导突然阻滞；2）下传PR间期固定不变。2、高度房室传导阻滞处于应激期的连续两个P不能下传心室，即为高度AVB3、三度房室传导阻滞1）房室分离，即P波和QRS无传导关系；2）房率快于室率，心房率135次/分，心室率50次/分烟台海港医院急诊科窦性心律高度房室阻滞短暂心室停搏室性逸搏韦金斯基现象烟台海港医院急诊科1、窦性心动过速2、缓慢性交接性逸搏心律3、急性下壁心肌梗死4、三度房室阻滞烟台海港医院急诊科6、心室率小于40次/分的心动过缓2:1房室阻滞烟台海港医院急诊科7、大于2秒的心室停搏烟台海港医院急诊科二、高危型电生理异常综合征长Q-T间期综合征短Q-T间期综合征Brugada综合征异常J波R-ON-T室性早搏T波、U波电交替烟台海港医院急诊科1.长Q-T间期综合征先天性长Q-T间期综合征：具有家族性遗传特点，猝死危险性高，主要由尖端扭转型室性心动过速（简称Tdp）和心室颤动所致。后天获得性LQTS：由药物（多由Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药）和电解质紊乱（低钾血症、低镁血症）等所致，除Q-T间期或Q-Tc间期延长外，Tdp常以长-短周期顺序和间歇依赖性的形式发作。烟台海港医院急诊科先天性长Q-T间期综合征患者，出现窦性心动过缓、Q-T间期延长达0.62s（正常最高值0.48s）烟台海港医院急诊科图系同一患者，室性早搏落在T波降肢上诱发尖端扭转型室性心动过速烟台海港医院急诊科图脑血管意外患者，显示窦性心动过缓、Q-T间期延长达0.57s（正常最高值0.44s）、T波改变烟台海港医院急诊科2.短Q-T间期综合征短Q-T间期综合征与长Q-T间期综合征一样，也是发生猝死的危险因素。若在心肺复苏过程中、复苏后出现短Q-T间期，是一种严重的心电现象，预示着很快会出现二度、三度房室阻滞及心室停搏，是临终前的心电图表现之一。因此，短Q-T间期的心电现象与临床致命性事件具有相关性。（1）特发性Q-T间期缩短：又称为特发性短Q-T间期综合征。可诱发严重心律失常而猝死的原发性心电异常疾病，与心脏离子通道功能异常有关。持续性出现短Q-T间期，大多为216～290ms，为Q-T间期预测值的52％～78％，Q-Tc为248～302ms。ST段明显缩短（ST段正常值为50～150ms）或消失；T波高尖，近于对称，尤以胸前导联为明显。烟台海港医院急诊科上行系43岁男性患者晕厥时记录，显示心室颤动；下行系电击复律后记录，显示窦性心动过缓、Q-T间期缩短（0.28s），提示特发性短Q-T间期综合征烟台海港医院急诊科（2）继发性Q-T间期缩短：是继发于电解质异常（高钙血症）、儿茶酚胺类药物影响、洋地黄效应、甲状腺功能亢进、迷走神经张力过高引起的早期复极综合征及心肺复苏后的危重病例。图冠心病、多发性损伤患者，心肺复苏后出现窦性心动过缓、不完全性左心房内传导阻滞、二度房室传导阻滞、不定型心室内传导阻滞、继发性Q-T间期缩短（0.31s）烟台海港医院急诊科3.Brugada综合征该综合征病人以V1～V3导联ST段呈“穹隆型”或“马鞍型”抬高（≥0.1mV）酷似右束支阻滞图形，心脏结构无明显异常，易反复发作多形性室性心动过速及心室颤动而导致晕厥或猝死为特征。该室性心动过速发作常以极短联律间期的室性早搏起始，QRS波形态多变，频率很快（≥260bpm），有家族性遗传特点。烟台海港医院急诊科图22男性，32岁，体检发现“穹隆型”ST段抬高（Ⅰ型Brugada波）烟台海港医院急诊科男性，27岁，健康体检发现“马鞍型”ST段抬高（Ⅱ型Brugada波）烟台海港医院急诊科4.异常J波心电图J点从基线明显偏移后，形成一定的幅度（≥0.2mV）和持续一定的时间（≥20ms），并呈圆顶状或驼峰状特殊形态时，称为J波。J波常起始于QRS波的R波降肢部分，其前面的R波与其特有的顶部圆钝的波形形成了尖峰-圆顶状。心率减慢时J波明显，心率增快时可消失。J波与恶性室性心律失常有密切关系。（1）特发性J波：无引起异常J波的其它原因存在，常伴有反复发作的原因不明的室性心动过速、心室颤动甚至猝死，平素常有迷走神经张力增高表现。（2）继发性J波出现异常J波有据可查，如全身性低温（＜34℃）、高钙血症、颅脑疾患、心肺复苏过程中、脑死亡等均可引起巨大的异常J波，多伴有Q-T间期延长及心动过缓，易诱发恶性室性心律失常。烟台海港医院急诊科脑外伤患者出现继发性J波、ST-T改变及Q-T间期延长、左心室高电压（V5导联定准电压0.5mV）烟台海港医院急诊科男性，56岁，冠心病、变异性心绞痛。MV1、MV5导联显示窦性心动过缓、频发多形性室性早搏，呈间位型及二联律、一过性损伤型ST抬高及缺血性J波、ST-T改变MV1MV5MV1MV5烟台海港医院急诊科5、Ron-T诱发室速、室颤、心室停搏烟台海港医院急诊科6.T波、U波电交替系指心脏自身复极过程中所出现的T波、U波极性与振幅的电交替，并排除呼吸、体位、胸腔或心包积液等心外因素。多见于心肌缺血、心功能不全、电解质紊乱等患者。有T波电交替者，发生致命性室性心律失常的危险性增加14倍。T波电交替已成为识别高危患者的一个重要而非常直观的指征。烟台海港医院急诊科Ⅱ导联显示QRS波群及T波电交替现象Ⅱ烟台海港医院急诊科反复晕厥患者，出现Q-T间期延长、U波电交替现象（直立与倒置交替）烟台海港医院急诊科第二部分急性心肌梗死烟台海港医院急诊科急性心肌梗死心肌梗死的诊断标准1）心脏生物标志物:cTn↑+一项缺血证据：①症状；②新出现明显的缺血改变(ST-T改变LBBB)；③新出现Q波；④影像学示新的活力心肌丧失/新的区域室壁运动异常；⑤冠造/尸检冠脉内血栓。烟台海港医院急诊科心电图诊断心肌梗死的优点对超急性期、急性期的诊断较肌钙蛋白标记物敏感（肌钙蛋白标记物的升高有时间窗，在心肌坏死2-3小时出现，7-14d消失。）心电图分型，对指导治疗和判断预后有价值，是判断再灌注治疗疗效的指标。可大致判断梗死部位及梗死相关动脉。可诊断同时存在的心律失常。检查无创、方便、费用低、普及。心电图是诊断心肌梗死不可缺少的，极其有用的检查手段。烟台海港医院急诊科1、缺血性改变T波改变，出现于急性心肌缺血的同时或其后数分钟，典型者表现为T波增高，变尖，呈帐篷状，电压可达2mv。随后T波倒置，双支对称，称为冠状T波。烟台海港医院急诊科表现为ST段抬高，其形态多样化，常见的有凹面向上型、弓背向上型、斜直型、墓碑型及巨R型ST抬高。ST抬高程度及动态演变具有重要的临床意义。凹面向上型弓背向上型斜直型墓碑型巨R型2、损伤型改变烟台海港医院急诊科3、坏死型改变Q波正常人V1、aVR可以呈QS波，V1-V3不能有q波，其他导联均可以有q波。除aVR外，其他导联q波宽度30ms，深度同导联1/4R。异常Q波出现在AMI发生后平均9小时，新出现的异常Q波是确定AMI诊断的依据之一。目前认为出现异常Q波的原因有两种1、组织学上的心肌坏死，表现为不可逆的Q波。2、顿抑心肌，表现为可逆的Q波。烟台海港医院急诊科AMI演变与分期示意图烟台海港医院急诊科AMI心电图分为四期1、超急性期：数分钟至几小时。心电图：以损伤为主，呈巨大高耸的T波，异常增高的QRS波群，ST段上斜抬高，不出现病理性Q波。治疗的最佳时期，也是最易猝死的时期。2、急性期：数小时至数周（多为4-6W），为缺血、损伤和坏死的混合图形。是从异常Q波出现，到ST段逐渐恢复到基线。3、亚急性期：梗死后数周至3个月，从ST段恢复到基线开始，至倒置的T波恢复正常或恒定的T波倒置。4、陈旧期：梗死后3月至数年，倒置的T波恢复正常，多残留有异常Q波。烟台海港医院急诊科心肌梗死定位主要依据ST段抬高和Q波出现的导联下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF高侧壁Ⅰ、aVL前间壁V1～V3前壁V3、V4侧壁V5、V6可合并ⅠaVL后壁V7～V9广泛前壁V1或V2～V5或V6右心室V2R～V5R烟台海港医院急诊科超急性期前壁心肌梗死烟台海港医院急诊科A：胸痛5小时B：胸痛10小时冠脉造影：前降支近端99%狭窄超急性期T波烟台海港医院急诊科下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段凹面向上抬高0.1mv，对应导联ⅠaVLST段下移，Ⅲ、aVF异常q波。ⅢⅡ,右冠。指示性改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF），对应性改变ⅠaVL。急性下壁心肌梗死烟台海港医院急诊科急性下壁、侧壁、后壁心梗注意：V1-V3导联R波增高，ST段下移，V6V5需加做后壁。烟台海港医院急诊科急性广泛前壁心肌梗死左前降支近端闭塞烟台海港医院急诊科注意：遇到心梗并发复杂心律失常，重点放在AMI诊断烟台海港医院急诊科急性下壁心梗注意：胸痛患者必须仔细观察ST段是否有抬高，拿不准的建议动态观察心电图，查肌钙蛋白心肌酶，提示临床医生。烟台海港医院急诊科注意：急性下壁心梗的下壁导联多为凹面向上的抬高烟台海港医