临床麻醉常见的几个问题

临床麻醉常见的几个问题一、剖宫产麻醉的方法选择产科麻醉特点：1、病程急、麻醉起效要快2、涉及母婴安全3、椎管内麻醉上界平面要严格控制在T6以下、下界要阻滞完全。问题：1、硬膜外和腰麻谁更优？2、全麻如何实施？如果腰麻，选择轻比重还是中比重？甲磺酸罗哌卡因能用于腰麻吗？静脉麻醉优点：起效快，可控性强，不影响宫缩、苏醒完全，但对新生儿有呼吸抑制；吸入麻醉优点：起效快，操作简单，一只药具备镇静、镇痛、肌松3大功能，对新生儿呼吸抑制轻，但抑制宫缩。全麻如何实施？二、硬膜外麻醉神经根损伤的处理•患者、女、26y、孕4月+、阑尾切除术，麻醉选择硬膜外、穿刺4次才成功，期间2次右下肢有异感，麻醉平面消退后，出现右下肢痛觉过敏，股四头肌范围麻木，右下肢运动受限。•第3天请上级会诊：意见•半月后因症状恢复慢，再次请康复科专家会诊，检查发现腰大肌屈髋能力降低•问题：1、激素用还是不用？•2、预后判断？股神经损伤（L2-4）腰大肌屈髋•患者、女、40岁，子宫肌瘤行子宫切除术、麻醉选择腰-硬联合，用0.75布比卡因2ml加10%葡萄糖1ml配成重比重液，经过顺利，麻醉满意。•术后当天、发现左下肢不能运动，经MRI检查排除椎管内病变，会诊后给予脱水（20%甘露醇125mlq8h），激素（第一天DXM10mg+甲强龙40mg、2天甲强龙280mg、甲强龙520mg*3、6天后甲强龙260mg-130mg-60mg-30mg递减）期间给予椎旁阻滞1次，用得宝松1ml.同时给予维生素等治疗,第2天运动稍有好转，大腿能做平移动作，但不能抬腿和屈伸，一周后能屈腿。•问题：1、原因分析和进一步治疗？•2、预后转归？目前常用的一些治疗方法•1、利尿、脱水•2、激素:•3、维生素•4、理疗•5、康复锻炼•本人观点：病例：1、患者、女、40岁，左下肢拆钢板，麻醉选择全麻，因教学原因，加股神经阻滞，效果满意。第二天、因进针处有疼痛感，股前部麻木。麻醉科医师比较紧张、又很热心，床旁B超发现局部有阴影，可能局麻药没有吸收，请示上级医师，嘱弥可保口服、、、、2、剖宫产手术麻醉时有神经根刺激症状，住院近2月、治疗后症状缓解，但一直服用弥可保等药，而医院没有弥可保，需病人自己行走2km到外面药房购买。如果你是病人，你会怎么考虑？本人体会：椎旁阻滞更具优点患者、女、29岁，在硬膜外麻醉下行剖宫产术。体型较胖，体重约70kg，身高154cm。麻醉操作顺利，置管无阻力。术后硬膜外镇痛，第二天病人诉右下肢麻木，肌力减退。麻醉科医师认为正常的镇痛泵反应，未予处理。100天后，病人来院，发现股四头肌明显萎缩，右下肢抬腿受限，不能上楼，平地行走经常摔跤治疗：在充分沟通下给予L3横突加椎旁阻滞、股神经阻滞、肢体功能锻炼，完全康复临床典型病例临床典型病例监狱犯人•患者、男、32岁，服刑人员、贵州籍、三伏天高温季节，因与犯人斗殴，被教官脚尖抵地拷在铁网上，因高温中暑，病人昏迷后拉伤双上肢，出现急性肾功能不全。•送当地医院血透治疗1月，病人浮肿消褪后，发现臂丛神经损伤，双上肢肌肉严重萎缩，日常生活不能自理。•来疼痛门诊治疗后，症状逐步好转、最后基本恢复。•本来2名干警要脱警服回家的，最后赔偿不到3万！“望、闻、问、切”看不见的时代三、可视化技术在麻醉的应用利用现代心音传感器的医用听诊器可视听诊器液晶显示心率，可调声音大小，可录音，可以以1/2速度回放电子听诊器四、瑞芬与痛觉过敏丙泊酚、瑞芬、肌松剂、是近代麻醉中划时代的几只药品，为麻醉的快速化提供了保证由于起效快、代谢快、麻醉与苏醒都在麻醉医师的掌控中但由于代谢快，消除半衰期短，作用消退后，病人会马上感到疼痛这就要求麻醉医师应根据不同的手术情况，及时复合使用不同的镇痛药物或加用神经阻滞在高龄病人神经阻滞麻醉时，选择右美+瑞芬镇静镇痛麻醉诱导时，提早输注瑞芬，可以弥补舒芬起效慢的不足，插管更平稳在全麻时，选择丙泊酚+瑞芬输注维持，安全又平稳在门诊无痛人流、无痛胃肠镜等手术时，加3～10ug瑞芬可以明显减少丙泊酚的用量，病人更安静。五、如何提高术后镇痛的满意率？术后疼痛•疼痛是手术的最常见并发症（临床问题）•术前病人所担心的问题之一•术后病人最“恐惧”的事情•术后的疼痛治疗理应成临床麻醉的常规工作•但是，术后疼痛治疗仍未完美（满意）治疗效果：完全无痛？治疗并发症：意识、运动、胃肠道功能……术后疼痛管理欠完善的原因•外科医生和病人的认识问题(错误)•技术因素：尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求常用药物的局限性和副作用缺乏个体化的镇痛手段术后疼痛解决不好的后果•研究表明，术后慢性痛形成手术前因素：中到重度痛长于1个月，精神易激，多次手术术中和术后因素：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳•周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性疼痛的主要机制术后疼痛管理目标•最大程度的镇痛•最小的不良反应•最佳的躯体和心理功能•最好的生活质量和病人满意度《专家共识》术后镇痛•是麻醉的首要目的（任务），任何方式的麻醉首先要解决的问题就是达到良好的镇痛•术后镇痛是围术期麻醉管理的一部分，是术中麻醉工作的延续•不同的麻醉方式，不同的麻醉用药对术后疼痛管理都有直接的影响《Anesthesia&Analgesia》《中国麻醉与镇痛》影响安全的因素•技术方面：穿刺、置（留）管•器械：镇痛泵提倡使用电子泵•药物：“是药三分毒”（治疗作用/不良反应）不良反应：在常规用法、用量情况下出现的，与用药目的无关并给病人带来痛苦或危害的反应。治疗作用/不良反应是药物固有的两重性术后疼痛管理的个体化•个体疼痛敏感性(阈值)的不同•药物的个体差异•其他诸多因素的影响疼痛是主观感受多模式镇痛Multimodalanalgesia联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。包括镇痛药物的联合应用阿片类之间联合（阿片受体及激动剂与阿片受体激动拮抗剂）阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合阿片类或曲马多与NSAIDs联合对乙酰氨基酚和NSAIDs联合阿片类与局麻药联合用于PCEA阿片类与加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮和可乐定等镇痛方法的联合应用局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）与全身性镇痛药（阿片类或曲马多或NSAIDs）联合镇痛机制复杂，位点多，没有一种药物可以作用在所有位点目前术后镇痛的主要药物仍为阿片类，阿片类药物的镇痛作用和副作用均与剂量相关，达到镇痛尤其是运动时镇痛，必然出现严重副作用非甾体类消炎药有天花板效应，且副作用也是时间和剂量依赖性的故多模式镇痛可提高镇痛/副作用价值比采用多模式镇痛的理由镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位）镇痛作用相加或协同副作用不相加或反而减少不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物采用多模式镇痛的原则阿片受体激动剂与阿片受体激动拮抗剂地佐辛：麻醉诱导-预防呛咳减少芬太尼引起的不良反应•抑制芬太尼麻醉诱导时呛咳反应•虽然不同剂量地佐辛均可较好的抑制芬太尼麻醉诱导时的呛咳反应，但50μg/kg小剂量已可达到良好的效应，而不影响芬太尼对气管插管应激反应的抑制作用。•抑制术后寒战：术后躁动和减少气管拔管的应激反应•地佐辛0.1mg/kg静脉注射或采用前述多模式镇痛的方法均可抑制术后寒战或躁动，效应与曲马多1.5mg/kg相近，也可减少气管拔管应激反应。地佐辛：预防苏醒躁动手术结束前15min静脉注射地佐辛0.1mg/kg可预防鼻咽部手术全麻患者的术后躁动。择期行鼻咽部手术患者90例,随机分为3组:芬太尼组(F组)~地佐辛组(D组)和对照组(C组),每组30例。所有患者均采用静脉快速诱导及七氟醚复合瑞芬太尼维持麻醉，在手术结束前15min,F组静脉注射芬太尼1μg/kg,D组静脉注射地佐辛0.1mg/kg,C组静脉注射生理盐水5mL。观察患者术后躁动的情况。可供多模式镇痛的药物1、地佐辛2、羟考酮3、诺扬（布托诺菲）4、羟吗啡酮5、凯纷6、曲马多7、特耐（帕瑞昔布钠）8、右美托咪定9、NSAIDs六、术后镇痛恶心呕吐处理证据危险因素完全支持女性(B1)术后恶性呕吐史或晕车史(B1)不抽烟(B1)较为年轻(B1)全麻与区域麻醉相比(A1)使用挥发性麻醉剂和笑气(A1)术后使用阿片类药物(A1)麻醉持续时间(B1)手术类型（胆囊切除术、腹腔镜手术、妇科手术）（B1）存在争议ASA分级(B1)月经周期(B1)麻醉医师水平(B1)肌松拮抗剂(A2)新的指南中弃用或临床相关性较小BMI(B1)焦虑(B1)鼻胃管(A1)供氧(A1)围术期限制进食(A2)偏头疼(B1)PONV=术后恶心呕吐BMI=身高质量指数MS=晕车SocietyforAmbulatoryAnesthesiology,ConsensusGuidelinesfortheManagementofPostoperativeNauseaandVomiting,January2014,Volume118,Number1成人PONV危险因素降低术后PONV基础危险的策略1.避免使用全麻而使用区域阻滞(A1)2.麻醉诱导和维持时使用丙泊酚(A1)3.避免使用笑气(A1)4.避免使用挥发性麻醉剂(A2)5.最小剂量地术中(A2)和术后使用阿片类药物(A1)6.充分补液(A1)成人预防PONV的止吐药物使用剂量和时间药物剂量证据等级服用时间证据等级阿瑞匹坦40mgperosA2诱导时A2卡索匹坦150mgperosA3诱导时地塞米松4-5mgIVA1诱导时A1苯海拉明1mg/kgIVA1多拉司琼12.5mgIVA2手术结束时，使用时间影响不大A2氟哌利多0.625-1.25mgIVA1手术结束时A1麻黄碱0.5mg/kgIMA2格拉司琼0.35-3mgIVA1手术结束时A1氟哌啶醇0.5-2mgIM/IVA1甲强龙40mgIVA2昂丹司琼4mgIV,8mgODTA1手术结束时A1帕洛诺司琼0.075mgIVA2诱导时A2氯丙嗪5mgIVA1异丙嗪6.25-12.5mgIVA2雷莫司琼0.3mgIVA2手术结束时A2罗拉匹坦70-200mgperosA3诱导时东莨菪碱经皮A1手术前夜或术前2小时A1托烷司琼2mgIVA1手术结束时专家意见2010年两会温总理政府工作报告：我们所做的一切都是要让人民生活的更幸福、更有尊严消除疼痛麻醉科责无旁贷！保障医疗安全的关键学科提高医院工作效率的枢纽学科社会熟知和认可的重点学科推动舒适化医疗的主导学科协调各科关系的中心学科12345中华医学会麻醉学分会明确提出，要将麻醉科建设成为：Thankyouforyourattention谢谢大家！