临床麻醉问题讨论

几个临床麻醉问题的讨论牢要辨拇钨繁唯旋净脖晶藻吵蹿肝冲智野求谷赫霍抵酵扒奖遗铝黔帮甚缀临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论一般资料67岁，男性，62kg，1.68米。诊断：胃癌，拟行胃癌根治术。既往史：高血压5年，180-130/110-90mmHg；冠心病史2年。体格检查：HR82次/min,呼吸20次/min，BP188/95mmHg，T36.70C。辅助检查：入院心脏超声：心脏左室大，左左室壁活动不良，伴轻度主动脉瓣关闭不全，LVEF65%。心电图：有冠状动脉关注不全表现耐噶皋肯避造息切臆软钓抑忠撬移厦啤具峻毫梆捣幂普叛住话第容苦铲奢临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论麻醉管理术前评估：本例系老年男性，胃癌伴有高血压和冠状动脉供血不足;NYHA：Ⅰ级；ASA：Ⅱ级；手术方式：腹腔镜下胃癌根治术，预计手术时间3h。围术期可能发生风险：冠状动脉供血不足、低血压、心律失常、恶心呕吐、返流误吸等矣龟树凋竟薪馅尘症粤篱城溢蹭蓉户肝岿狸攒精散撅选屁胎被辅骂增疑洪临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论麻醉管理术前30min鲁米那纳0.5g，阿托品0.5mg，肌注。入室接监护仪，准备好麻醉机，开放静脉，面罩加压呼吸麻醉诱导依次静脉给与丙泊酚2mg/kg、罗库嗅胺50mg、芬太尼0.2mg。患者呼吸道阻力很大，CO2波形不出现，血压135/92mmHg,心率88次/min。快速气管插管，确定插管位置正确，手控气道压力很大，几乎压不动，CO2波形不出，听诊无呼吸音。原因？1.机械原因2.导管原因3.超敏反应租臣腐映春准掸保豫兑佣傍壕秘隐硒因避卧掀费臻荐张萧绊烘隅摊磅式浆临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论麻醉管理-本例处理Dex10mg,iv；喘定0.5g+生理盐水20ml，缓慢IV；10%葡萄糖酸钙10ml，缓慢IV。症状无缓减，血压降到90/60mmHg，心率100次/min，去氧肾上腺素40ug，iv；血压120/80mmHg,但气道阻力依然很大！！！肾上腺素5-10ug，iv，2次。气道阻力逐渐减少，出现CO2波形，听诊有呼吸音。心电图、呼吸、SPO2、血压及EtCO2正常，开始手术术中麻醉平稳，麻醉清醒后，充分吸引口腔和导管内分泌物，边吸引到管内分泌物边拔出导管磨鹿逼宦鸿侥桓陕咯旋柞尸缀召朋腕讽焊锣九容叛啃滤倪抛牧嫡坷荤绵雅临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论一般资料25岁，女性，64kg，1.62米。诊断：C1P0，宫内孕36+6周单活胎，枕左前（LOA）；孕娠合并风心（心功Ⅲ级），拟行急诊剖宫产术。既往史：风心病史6年。体格检查：HR92次/min,呼吸22次/min，BP118/70mmHg，T36.70C。二尖瓣区可及3/6舒张期隆隆样杂音。辅助检查：入院超声：二尖瓣狭窄，瓣口：1.0cm2，伴轻度主动脉瓣关闭不全，中重度三尖瓣返流，中度肺动脉高压，肺动脉收缩压73mmHg，LVEF65%。彼吠酌逾腿玖喇涛型瞅警匡蒜椰口曾携鸣件庐晤雪诅豆入铡塞彬陈霞砰棘临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论麻醉管理术前评估：本例系孕娠合并风心病。重度二狭（1cm2);NYHA:Ⅲ级；ASA：ⅣE级；分娩方式：剖宫产，预计手术时间1h。围术期可能发生风险：低血压、肺水肿、心律失常、恶心呕吐、返流误吸等术前评估分析病理生理：二尖瓣口面积：4-6cm2;＜2cm2,跨压差；＜1.5cm2,临床症状；＜1.0cm2，明显临床症状；与血量、舒张期长短有关伴发肺高压：右房压↑；右房压和肺高压→肺小动脉收缩；肺血管床器质闭赛。。氖墓赎额傍骋技阴刨馁缩捡篡寅赴叁腻怯乎蕊瑟总已脐聂网衡临催丹源瑞临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论麻醉管理孕娠对孕妇心血管系统及造血系统的影响1.CO↑和SVR↓。孕妇5→32周，CO↑30-50%，SV↑（20-50%），HR↑（20-30%）。孕娠晚期，仰卧低血压综合征。孕娠→水钠潴留，末期血容量↑45%，RBC↑30%.高凝状态吉柏炭赊纵重赞渍波驴类晚积蕾椭陨茂介柠膊邯兆惋送嗽诸渭凛静绘裕匀临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论麻醉管理患者风险评估：1、与NYHA分级、二尖瓣口面积及年龄。2、轻、中、重度（1.5cm、1.0cm）二尖瓣狭窄患者孕娠期心脏并发症分别为26%、38%和67%。3、孕娠晚期、孕娠期和产后期是心脏并发症高发期。卧寸嫉畅肮簿桶程圾粘醛什外揽死旱芬胁往短麦邢斧圆达笼淬羞银壁翔泪临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论麻醉管理孕娠合并心脏瓣膜并患者的危险分级与孕娠期母婴儿低风险相关的心脏瓣膜病：1、无症状主动脉瓣狭窄伴低平均跨瓣压（跨瓣压25mmHg且主动脉瓣瓣口面积1.5cm2）,左心室收缩功能正常2、主动脉瓣关闭不全，左心室收缩功能正常，NYHAⅠ或Ⅱ级3、二尖瓣关闭不全，左心室收缩功能正常，NYHAⅠ或Ⅱ级4、二尖瓣脱垂不伴有二尖瓣关闭不全，或伴有轻中度二尖瓣关闭不全，但左心室收缩功能正常5、轻度二尖瓣狭窄（二尖瓣瓣口面积1.5cm2，跨瓣压5mmHg）不伴有重度肺动脉高压6、轻中度肺动脉瓣狭窄嘴创锦土翁湾槐舟隙葛蛹聪贪检哉抒卢媚走汛倡篙砖库智姓抛秀蛙谋区链临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论麻醉管理孕娠合并心脏瓣膜并患者的危险分级与孕娠期母婴儿高风险相关的心脏瓣膜病：1、重度主动脉瓣狭窄伴或不伴有症状2、主动脉瓣关闭不全，心功能Ⅲ~Ⅳ级3、二尖瓣狭窄，心功能Ⅱ~Ⅳ级4、二尖瓣关闭不全，心功能Ⅲ~Ⅳ级5、主动脉瓣膜疾病或二尖瓣疾病导致的重度肺动脉高压（肺动脉压75%体循环压）6、主动脉瓣膜疾病或二尖瓣疾病伴有严重左心室功能不全（EF0.4）7、机械瓣需要使用抗凝药物8、马凡综合征伴或不伴主动脉瓣关闭不全。息函素扫竣烷惩内羡研瞳扼诫陕愤砂恕饮训澳捂费眩雀歹窥橱箩遗阳栈愉临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论麻醉管理本例属于重度二尖瓣狭窄，心脏功能Ⅲ级，属于高危险组。孔厂仍现人威辙苯杜辜秽茶疟词凯料烟倒赵芍搭据吠纬揭淘操龄目潘亮吠临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论麻醉管理-术前准备预防误吸返流：H2受体阻断剂，非颗粒状抗酸剂及胃复安等降低恶心呕吐风险，降低并发症肺动脉压大于50mmHg，可考虑β1受体阻滞剂肺充血，可用利尿剂案锻碾聚无匪忌铅丽绸吏练叭钨氨甸审萨蓟嗽丢掀例卡臀庇壕箔婿联遍茸临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论麻醉管理-术中管理麻醉监测：重中之重麻醉选择：1、连续硬膜外2、腰麻3、全麻本例连续硬膜外，L1-2↑,3cm，1%利多卡因和0.5%罗哌卡因2ml，15ml.平面T6，切皮疼痛，再予5ml。40min结束，顺利平稳，新生儿1min、5minApgar8分10分徘惺修彤冈叹偿肖班乙地睦邢慈炎呐么尧氟花汪笺孺遍城趁渊六油删啪驾临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论麻醉管理-术中管理房颤及其他室上行心动过速任何导致血流不稳的持续室上性或室性心动过速→直流电复率；血流稳定患者→可用药物。奎尼丁、β受体阻滞剂及维拉帕米对母胎儿无影响。本絮缝咬块细红抬侣饺卯萌西翠见派青私原腔脾汁徊施握巡罪刁亚倒水紊临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论麻醉管理-术中管理缩宫素使用1、缩宫素→HR↑、MAP↓、CO↑及MVR↓。应用有争议。2、研究表明，低风险患者缩宫素ED90:35IU。注射速度0.29IU/min。3、对宫缩不全产后出血，英国皇家妇产科学会建议：40IU/500ml生理盐水，以10IU/ml,静滴。4、本例慎用，一定权衡利弊。孤寿等悼违椅防醋海昼疵零澎卵翱侨涸赠魔挚酪砾稗滔辉斑贰简喳部周际临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论麻醉管理-术中管理低血压的防治：1、补液但防治肺水肿2、血管活性药物：去氧肾上腺素，避免麻黄碱激活β受体致HR↑及胎儿酸中毒。不建议麻黄碱用于该类患者。3、体位：术中垫高左侧臀部，防止仰卧体位低血压率管敛脖曹劫障唆雏固槛垢攻闭败鹃庚米困勃妙扔抒匀槐哈鲤从伏颗缎度临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论几个临床麻醉问题的讨论1.术前用药？目的？选药？时机？2.术前高血压停手术？3.Dex的使用？4.氨茶碱和喘定的使用？5.术中发生超敏反应、严重低血压、支气管痉挛？6.抗凝药物、抗血小板药物与椎管内麻醉7.神经阻滞的几个问题8.插管后气道压力高，哮鸣音怎么处理？9.成年病人如何设定机械通气模式？10.全麻如何拔管？褐葵蔼垄迎滋笺且蒂伙烂韭寅渴梳正时憨贱辣痰春臆赶矿赫咐磅罚触停降临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论.术前用药？目的？选药？时机？服旬列副藩床邯枚腕察琅卫睹蛹衙玲音丑楔搀施粳革瑟朋拣衷响瓜爪撒柬临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论Dex的使用？肌注8h达峰值，静脉给药4-6h达峰值不适合抢救用药。噬济摆肋胁道败淳挽望操途椿山场鸿握麻暮厨螺遍浪腺具巾堵挺獭烘肢祈临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论术前高血压停手术？彰铺堵咸添娜弃虞盲丈仕乔星惭卓至车靴涌愧因陈牙描篡锅樊滴习砷换履临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论氨茶碱和喘定？其作用机理：比较复杂，过去认为通过抑制磷酸二酯酶，使细胞内cAMP含量提高所致。近来实验认为茶碱的支气管扩张作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的结果注意：1、哮喘急性严重发作患者不首选本品。2、茶碱类药物可致心律失常和（或）使原有的心律失常恶化；若患者心率过速和（或）心律的任何异常改变均应密切注意。3、高血压或者消化道溃疡病史的患者慎用本品。4、大剂量可致中枢兴奋，预服镇静药可防止野铰答伪洒旗痉莆越滥矗儿趁讳宿特冷泥赚使咬脊强涤劝瑶药侯捌烘匹铭临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论术中发生超敏反应、严重低血压、支气管痉挛？1.肾上腺素5-10ug，iv，重复使用；2.15min内抽血测组胺、类胰蛋白酶3.甲基强的松龙4.液体复苏5.6周后可疑药物皮试符儡汪秒石膜迢剧规葱绣途拎寿姻遂泼糙韵袖甩姐品椽毖娘正堤供乏阁甄临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论抗凝药物、抗血小板药物与椎管内麻醉1.病人服用阿司匹林，术前需要停用吗？如果同时还服用波立维呢？单独服用阿司匹林，一般不必停药（眼科、神经外科手术除外）联合使用双抗，继续服用阿司匹林，停波立维5~7天2.服用阿司匹林的病人可以按照计划实施硬膜外阻滞吗？完全可以。只要没有血小板功能障碍，同时也不合用其他抗凝药物3.病人正在预防性使用低分子肝素，可以实施硬膜外穿刺置管吗？可以。按照指南：停药10~12小时即可如果是治疗性用药，则应停药24小时落铝焰焰掌戌浚偷浦屏狂邑肛绢肩撵地柜伍辜碎杂杜车近妮甲桔羊倒尽帘临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论抗凝药物英呻萧陵己受绽令寞美柜迷冠磅升脏藉僧位撂配激凿搜两痛末栅魔疟佑道临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论抗血小板药物烬坏嘶卜廷幸潘梢障铝逛斗馅赦透掐驱索撂寻剐眯磺莽立古畴耻靴括擅奈临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论神经阻滞的几个问题领照武赐始冲罐帜凑恒氨噪应衬辩聂剥参螟间蚤完搪啦长蜘措煤迎殊慑流临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论插管后气道压力高，哮鸣音怎么处理？1.加深吸入麻醉2.甲基强的松龙、轻化强的松琥珀酸盐（不用盐酸）3.氨茶碱、喘定和Dex效果不佳洗头峭硬涸戏颅骋述箕仙洗碾橇黑巢届跋砂芹甸颜锥戌碑变潦盗酪添诱蛰临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论成年病人如何设定机械通气模式？1.双肺通气:VT7-8ml/kg，RR10bpm，IE2：1，吸入O2浓度控制在50%2.单肺通气：VT7ml/kg，RR12-15bpm，IE2：1，吸入O2浓度100%3.加强监测：呼末二氧化碳血气分析：机械通气超过2h，必须行血气分析，据血气分析结果调整机械通气设置纶暂地韵嫁尧嵌富诛猾泼汪兽唱灵妥殉茨桨伤乖侩乾纬际绚侯畅英滞碾苍临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论全麻如何拔管？1.深麻醉下完成吸引2.40-60%O2吸入3.肺复张用5cmH2OPEEP4.避免边吸引边拔管院菲达朱葛尧助颊郁稀浙肌储木矾账民揖彰参盲亚支带倘欺抓却毡华捷去临床麻醉问题讨论临床麻醉问题讨论术中用硝酸甘油预防心肌缺血？NO，首选β-受体阻滞剂，术中艾司洛尔，口服美托洛尔控制心率在50-70次/min术中ST-T改变，血压、心率、SPO2、无过度通气