二级综合医院评审标准解析与迎评资料准备

二级综合医院评审标准解析与迎评资料准备南充市中心医院评审评价办公室赵元恂2013年5月二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍评审检查方式转变33项核心条款与责任科室医疗质量安全管理与持续改进迎评资料准备主要内容二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍评审检查方式转变33项核心条款与责任科室医疗质量安全管理与持续改进迎评资料准备主要内容一、适用范围适用于公立二级综合医院其余各级各类二级医院可参照使用本细则共设置7章69节357条标准与监测指标第一章至六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审标准。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行，医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍一、适用范围说明：1、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病，迅速转往有条件的三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍一、适用范围说明：2、本细则中引用的疾病名称采用ICD—10编码。3、本细则中引用的手术名称采用ICD—9—ＣＭ—３编码。二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有*标志。二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍二、标准的项目分类（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由于政府特别控制，需要审批而不能由医院自行决定即可开展的项目。二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍三、评审表述式二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍A—优秀有持续改进、成效良好PDCAB—良好有监管、有结果PDCC—合格有机制且能有效执行PDD—不合格仅有制度或规章、未执行P（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式（二）评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。三、评审表述式（三）判定原则是要求到“B—良好”档者，必须先符合“C—合格”档的要求；要达到“A—优秀”档者，必须先符合“B—良好”档的要求。二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍四、评审结果第一章至第六章评审结果必须同时满足基本标准三项要求和核心标准三项要求达标，方能通过评审，否则，为不合格。二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍项目类别基本标准核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≧90%≧60%≧20%≧100%≧70%≧20%乙等≧80%≧50%≧10%≧100%≧60%≧10%二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍评审检查方式转变33项核心条款与责任科室医疗质量安全管理与持续改进迎评资料准备主要内容医院现场评审方式一、由原来的单一专家组团现场评审，转变为多途径评价，院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价。二、由原来分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所有涉及的各专业和科室贯穿一起进行整体评价。评审检查方式转变医院现场评审方式三、由原来重检查文字资料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力评价，注重医院管理内涵的评价。四、由原来的结果采用千分制，转变为运用质量管理PDCA原理，分为“A、B、C、D”四档，保持了标准条款之间的公平性。评审检查方式转变个案追踪方法一、用“以病人为中心”的服务理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体服务品质。二、通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评审检查方式转变个案追踪方法三、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环节、设施，注重病人的安全、权益及隐私保护、医院感染控制。四、评价医院对医院评审标准的遵从程度即：评价医院对规章制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力。评审检查方式转变具体做法：访谈一：医院参与者包括该病人的治疗服务提供者（医师、护士、治疗师、药房及医技科室工作人员、其他支持病人治疗服务的员工等）。访谈二：病人及其家属或陪伴人员。最后由评审员填评价表评审检查方式转变系统追踪方法以医疗质量和患者安全管理持续改进为例一、领导访谈：院长向评审组成员介绍医院医疗质量和患者安全管理的基本情况，持续改进过程相关情况，就某一医疗质量和患者安全管理项目（可选择近3年内某个典型案例）作20分钟左右的陈述。评审检查方式转变系统追踪方法二、评审组检查人员提问（10分钟左右）。三、文档检查：由医院事先准备的质量与安全管理组织机构、质量方案、年度计划、质量指标、相关工作制度、流程和规范的文件，供评审员查阅并携带。同时医院准备好所有医师和其他在职员工的名单，包括聘用日期、所在科室和职位、医师处方与病历签名或印章样式（约45分钟）。评审检查方式转变系统追踪方法四、临床追踪检查：包括医师访谈，护士访谈，其他卫技人员访谈，管理人员访谈。五、医院感染访谈追踪、临床用药临床追踪、病历检查等。六、由评审员对质量安全管理系统进行综合评价。七、临床追踪时间4.5天。评审检查方式转变二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍评审检查方式转变33项核心条款与责任科室医疗质量安全管理与持续改进迎评资料准备主要内容对口支援工作医务科、院办1.4.2.17应急管理组织医务科、院办1.4.3.18灾害脆弱性分析医务科1.4.3.28各类应急预案医务科、各相关科室2.3.2.117急诊首诊负责制医务科、急诊科、门诊部2.3.2.217重点病种急诊流程与规范医务科、急诊科2.6.1.120保障患者合法权益医务科、临床各科2.7.1.122投诉管理与处理医务科、医患办、门诊部2.7.1.223妥善处理医疗纠纷医务科、医患办、临床各科33项核心条款与责任科室严格执行查对制度医务科、护理部、临床各科3.3.3.129手术安全核查与风险评估医务科、麻醉科、各手术科室3.6.2.131执行危急值报告制度医务科、检验科、临床各科3.9.1.133主动报告医疗不良事件医务科、护理部、临床各科4.3.5.143高风险技术授权制度医务科、临床各科4.3.5.243资格许可授权动态管理医务科、临床各科4.5.7.452缩短平均住院日要求医务科、临床各科4.5.7.452超过30天住院患者管理医务科、临床各科4.6.8.257手术科室质量安全指标医务科、各手术科室33项核心条款与责任科室非计划再次手术管理医务科、各手术科室4.7.5.161麻醉复苏管理医务科、麻醉科4.7.5.261复苏室入、出标准与流程医务科、麻醉科4.8.4.367急诊抢救与会诊制度医务科、急诊科、临床各科4.9.1.169重症医学科建设符合要求医务科、护理部、重症医学科4.9.2.170重症医学科的制度与规范医务科、护理部、重症医学科4.15.5.192抗菌药物管理与监控医务科、药学部、临床各科4.15.5.292抗菌药物临床应用管理医务科、药学部、临床各科4.15.5.393手术预防用抗菌药物管理医务科、药学部、临床各科33项核心条款与责任科室抗菌药物购用管理药学部、采购办4.15.6.193药品不良反应报告与处理药学部、医务科、临床各科4.15.6.293突发事件药事管理应急预案药学部、医务科4.19.4.3123输血标本采集流程与核对制度输血科、医务科、临床各科4.19.5.1123贮血质量监测与信息反馈制度输血科、临床各科4.19.5.2123输血质量管理制度与流程输血科、医务科、临床各科4.19.5.4124控制输血严重危害的方案输血科、医务科、临床各科4.20.3.2127院感重点监测与防控措施院感科、临床各科4.20.5.1129多重耐药菌院感控制院感科、临床各科、检验科33项核心条款与责任科室多重耐药管理合作机制院感科、检验科、临床各科4.20.5.3129预防多重耐药感染培训院感科、临床各科4.27.5.1161疾病与手术病案分类编码病统科、临床各科4.27.5.2161建立病案信息查询系统病统科、信息科5.3.2.1169优质护理服务护理部、各护理单元5.3.3.1169开展整体护理护理部、各护理单元6.1.2.1180按照法规开展诊疗活动院办、医务科、护理部、人事科6.1.3.1181卫技人员执业管理人事科、医务科、护理部6.2.1.2182“三重一大”事项报批与公示院办、各职能部门33项核心条款与责任科室控制水、电、气等能源消耗总务科6.8.7.1202消防安全管理保卫科6.9.6.2207保持急救生命支持类设备完好设备科、临床各科33项核心条款与责任科室二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍评审检查方式转变33项核心条款与责任科室医疗质量安全管理与持续改进迎评资料准备主要内容第四章医疗质量安全管理与持续改进，共23节141条322款，其中核心条款13项，是专家组实地评审和医院自我评价与改进工作的重中之重，也是医院能否达标的关键所在，必须认真予以落实和执行。医疗质量安全管理与持续改进第一节医疗质量管理组织一、医疗质量管理责任体系院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。医疗质量安全管理与持续改进第一节医疗质量管理组织二、医疗质量管理组织架构（一）医院质量与安全管理委员会由院长担任主任委员，统一领导和协调各质量相关委员会的工作医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理组织架构（二）各质量相关委员会医疗质量与安全管理委员会医学伦理委员会药事管理与药物治疗学委员会医院感染管理委员会病案管理委员会输血管理委员会护理质量与安全管理委员会医疗技术管理委员会临床路径管理委员会医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理组织架构（二）各质量相关委员会1、各质量相关委员会可由院长或分管院领导担任主任委员，主要职