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内蒙古自治区二级综合医院评审标准实施细则解读刘嘉吉2012年7月12日，自治区卫生计生委下发了《关于进一步做好医院评审工作的通知》，要求各医院在完成至少半年以上自评工作的基础上，填写《内蒙古自治区医院评审申请书》，完成自评报告，一式三份，向各盟市卫生局提出评审申请。另外该文件还要求：“各盟市卫生局组织初评，初评后将各医院提交的《内蒙古自治区医院评审申请书》及评审结论，一式两份，报自治区卫生计生委。前言第一部分评审相关工作内容解读医院等级评审原则、重点、原理政府主导、分级负责、社会参与、公平公正以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”主题符合医改政策与医改的总体目标涵盖了近几年来的法律办法规范；采用了国际公认的医院评价标准；以病人为中心，以质量安全和运行管理为主线遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action）分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增（划分等级）标准只升不降，内容只增不减PPPPDDDDCCCCAAAAPDCAPDCA（戴明环）循环图PDCA循环四个阶段：1．P阶段，计划阶段2．D阶段，实施阶段3．C阶段，检查阶段4．A阶段，总结阶段PDCA循环四个特点：1．循环往复不断2．大循环套小循环，相互促进3．螺旋循环持续改进ＰlanＤoＣheckＡction一、基本标准：未加特殊说明或标注的条款二、重点标准：涉及公立医院改革重点工作及医疗安全、患者权益的核心条款（“★”标注）。三、可选项目：由于区域卫生规划与医院功能任务限制，或由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定开展的项目（“可选”标注）。四、单项否决指标：由自治区卫生厅规定。评审标准实施细则项目分类说明评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。评审表述方式每条C、B、A中有若干款，只要一款不达标即降到下一档。几名专家考核同一条款，结果不一致时，以低档计成绩评审表述方式木桶原理（短板原理）：就低不就高一、检查方法说明1.资料查阅（制度、规范、记录等）2.调查访谈（询问、问卷、应知应会）3.实地访视（设施、设备，布局、流程）4.追踪法（个案、系统追踪）5.考核、考试（操作、试卷、提问、病历）注：等级医院评审采用五种检查方法，评审时可根据实际情况调整改变相应的评审方法评审检查方法相关说明二、条款颜色说明1.黑色为资料查阅2.红色为调查访谈3.蓝色为实地访视4.粉色为追踪法5.绿色为考核、考试注：评价要素、考核点与检查方法的颜色一致一、医院评审周期为4年。各级综合医院2012年至2015年为新一周期。二、医院在评审周期内前三年可以选择在任何一年内向属地盟市卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审前两年医院统计信息，按照评审标准实施细则第七章规定的统计指标填写；医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。三、盟市卫生行政部门在受理评审申请后，应当向医院发出受理评审通知，明确初评、评审时间和日程安排。四、医院在评审周期三年内没有申请评审的，视为放弃评审申请。《内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）》相关事宜评审的实施（周期性评审）一、书面评价（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）接受自治区以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等评价结果；（四）接受盟市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况。二、医疗信息统计评价（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效。《内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）》相关事宜评审的实施（周期性评审）三、现场评价（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况：1、评审方法：按照评审要点不同分为E、D、C、B、A五个级。E为不适用，指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目；D为不合格；C为合格，有机制且能有效执行；B为良好，符合C级要求，有监管有结果；A指优秀，符合B级要求，有持续改进，成效良好。2、评审结果：达到同级甲等医院，第一章至第六章基本标准评审要点C级≥90%，B级≥60%，A级≥20%，同时核心条款C级达到100%，B级≥70%，A级≥20%。达到同级乙等医院，C级≥80%，B级≥50%，A级≥10%，同时核心条款C级达到100%，B级≥60%，A级≥10%《内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）》相关事宜评审的实施（周期性评审）（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）评审标准实施细则中规定的单项否决指标完成情况。四、社会评价（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（二）卫生行政部门开展或委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；（三）现场评价患者满意度调查结果。五、评审结论甲等、乙等、不合格评审要点B级要求监管、评估，A级要求持续改进，成效良好。主要通过质控检查及质控结果、质控结果使用表达。《内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）》相关事宜高角态度度度决决决定定定视观表野念现医院等级评审目的意义改变发展方式：由规模扩张型转向质量效益型改变管理模式：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理改变投资方向：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇：改善医务人员生活待遇，调动医务人员积极性执行价格政策，控制医疗费用衡量医院规模功能的唯一准绳为医务人员合理流动提供资质参考依据作为特殊医疗技术项目资质准入的依据第二部分评审准备工作和相关说明如何理解评审标准实施细则《内蒙古自治区二级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》C级条款大多提到组织领导体系、规章制度、工作流程、应急预案、具体措施及诊疗规范等内容，具体责任划分如下：1、组织领导体系：委员会、院级层面领导小组由医院负责，其他小组由各部门、科室按照文件要求设立。如：医院必备质量安全管理委员会由医院负责设置；科室质量安全管理小组由各科室负责设立。2、规章制度、工作流程、应急预案、诊疗规范、操作规程：由医院相关职能部门负责完成。但专业工作流程（如急诊抢救患者专业流程）、专项应急预案由相关部门和科室完成。3、具体措施：由各部门、科室按照相关制度要求分别制定。如何理解评审标准实施细则第七章“临床科室技术水平标准”：（一）技术指标设置：设23个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况。（二）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统随机调取评审前两年相关数据，根据需要进行现场病历核对。（三）技术指标相关说明1.标准中所列的病种、操作技术和手术项目，全院共享，但必须是独立设科的专科才计入。2.标准中所列的病种，有诊断且有相应的治疗才计入。3.标准中以门诊为主的专科所列的病种、操作技术，需提供相应的检索资料。4.部分开展是指第一完成人为非本院医技人员。如何理解评审标准实施细则第七章“临床科室技术水平标准”：1、所列项目过时或要求方法落后、淘汰者，可以用同等先进项目、方法代替，评审时向有关专家说明。2、同一个科室几个部分（护理单元）只要开展技术项目总项目数和总例数达到要求，即视为全部开展。如：神经内科。3、重点科室应同时达到一般科室标准。4、统计评审前两年临床科室技术项目（2012年-2013年），要求每年每项完成10例以上。若确属不够每年每项完成10例者，注明完成例数。5、评审时请各科将备审技术项目病历调出，将住院号打印成表（每年每项＞10例）备查。如何理解评审标准实施细则重点实验室或质控中心：统计、记录承担培训、检查项目次数，覆盖机构数量，人群数或病例数（三年数据资料：2011年-2013年）。质量管理组织：院级质量管理委员会：医院质量管理委员会及医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、伦理委员会、临床路径管理与单病种质量控制委员会、实验室生物安全管理委员会、价格管理委员会，应按照要求提供定期召开委员会会议的相关记录。科室质量安全管理小组：有相关会议记录和科室自查、整改记录。评审标准考核单元一、管理组:14个单元第一章坚持医院公益性（6个单元）一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、科学规范的公立医院管理机制三、承担政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育与科研六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）第六章医院管理（8个单元）一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理七、医德医风管理十、院务公开管理十一、社会评价二、临床药事组：39个单元第二章医院服务（8个单元）一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全（10个单元）一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进（14个单元）一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第四章医疗质量管理与持续改进（医技治疗科室7个单元）十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进十八、输血管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进二十一、医用氧舱管理与持续改进二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进三、护理院感组：6个单元第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第四章医疗质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进六、药事组:1个单元第四章医疗质量管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进七、后勤装备组:2个单元第六章医院管理八、后勤保障管理九、医学装备管理八、财务绩效组:1个单元第六章医院管理六、财务与价格管理第七章日常统计学评价指标条款分解一、管理组一、医院运行基本监测指标（一）资源配置（七）科研成果（评审前五年）二、临床组一、医院运行基本监测指标（二）工作负荷（三）治疗质量（四）工作效率二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标（8项）四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）三、医院感染控制组六、医院感染控制质量监测指标四、药事组五、合理用药监测指标（一）抗生素处方数/每百张门诊处方（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（三）药费收入占医疗总收入比重（四）抗菌药占西药出库总金额比重（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试