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伤口缝合及缝线基础知识苏震波2008年3月课程内容简介•一,伤口愈合基础知识•二,缝线基础•三,缝合技术一,伤口愈合基础知识1,皮肤愈合;2,深层伤口愈合.皮肤的解剖结构表皮乳头层真皮网状层真皮皮下脂肪角质层基底膜表皮生发层汗腺毛囊皮脂腺皮肤结构示意图（表皮、真皮角质层和基底膜）伤口愈合过程•表面伤口上皮重新形成•深层伤口–炎症期:炎症开始于30分钟内，通常持续1周或者直到异体碎片脱离,炎症期（0-7天）伤口的强度最小–增生期:增生期是疤痕组织（成纤维细胞）取代受损组织的阶段,增生期（7-21天）伤口强度快速增加–重塑/成熟期:重塑/成熟期是伤口愈合的最后一个阶段,该过程持续3到4周，一直到伤口完全愈合,成熟期（21天-完全愈合）结缔组织进一步重新塑造炎症期（一周）增生期（一月）成熟期（一年）疤痕/胶原重塑伤口收缩纤维素增生/胶原合成上皮重新形成细胞反应血管舒张损伤30分钟10天1周2周3周6个月1年伤口愈合期概述张力强度时间（受伤后周数）伤口张力强度随时间的变化•皮下组织－可缝可不缝。缝合主要是避免死腔的发生。在7－14天愈合。•皮肤－坚韧的组织。缝合应注意外翻并对合良好。愈合时间为5－10天。•筋膜－覆盖在肌肉表面的鞘状纤维结缔组织。医生一般担心在筋膜愈合的关键其内缝线是否能维持足够的张力。筋膜在两个月时可恢复原有张力的40％，12个月时可以恢复到最大张力，但永远不能恢复其初始张力。•腹膜－柔软，有弹性的膜样组织。不是提供张力支撑的层次。可缝可不缝。缝合的目的主要是为了防止粘连。愈合时间一般在7－14天•膀胱－肌性，有粘膜组织。主要要防止瘘及结石的形成。一般14天愈合•子宫韧带－坚韧而包有血管。需要有张力维持时间长的缝线及合理的吸收时间。愈合时间为7－14天各类组织愈合特点及时间•阴道残端－坚韧，血供好，肌性。在缝线的选择上要考虑肉芽组织的形成或粘连的发生。愈合时间为7－14天。•子宫－坚韧，肌性，富有血供。良好的对合是必要的。愈合时间为7－14天。•阴道壁－厚，韧，血供好。应给予良好的对合及防止肉芽肿，7－14天愈合•小肠组织－浆膜层和粘膜下层。医生关注的问题－吻合口瘘以及缝线作为异物在体内过长时间的存留可以造成伤口处的炎症反应，粘连等。健康人的肠组织的愈合时间一般在14天。•结肠组织-肠壁的硬度与密度有所不同；相对较软富有弹性，几乎无支持。复原快，一个月内恢复到初始张力的50-60%•胃--比较柔软有弹性，几乎无稠密的纤维支持。粘膜下层/粘膜厚实并布满脉管。恢复快速，21天内达到最大张力。•输尿管--细小的管道含毛细血管。除纤维和特厚区域外容易操作并穿透。7天内达到正常恢复状况。需要植入材料光滑和易于吸收,以免引起结石.关键愈合时间一览表组织层次愈合时间组织层次愈合时间皮肤5-10天关节囊7-14天皮下组织7-14天骨膜两周筋膜2-4周神经20-24周肌肉2周胃21天肌腱3-4周子宫7-14天腹膜7-14天膀胱14天缝线尺寸和人体不同部位皮肤缝线拆除方法部位缝线尺寸材料缝线拆除时间（天）头皮3-0/4-0非吸收性单纤维缝线7-12面部4-0/5-06-0合成吸收性缝线非吸收性单纤维缝线3-7耳廓（耳朵）6-05-0非吸收性单纤维缝线合成吸收性缝线4-6口腔4-0合成吸收性缝线7-8（或自行溶解）脖子4-05-0合成吸收性真皮内缝线非吸收性单纤维缝线5-7躯干部（胸、腹、背）4-05-0合成吸收性缝线非吸收性单纤维缝线6-12四肢3-0/4-04-0/5-0合成吸收性缝线非吸收性单纤维缝线6-14皮肤缝线的正确拆除方法A．用小镊子夹住缝线靠近结的位置，在皮肤和结之间的位置剪断B．向切口的方向拉缝线，拆除缝线。二,缝线基础1,缝线历史及其发展;2,理想的缝线;3,现代缝线分类及基本知识.缝线历史及其发展•公元前4000年前的古埃及开始有文献记载•材料有棉、麻、人的头发、黄金、巨蚁齿等•1800年初,Dr.PhillipPhysick,现代可吸收线之父,发现动物组织可以用做缝线•70年前，LOOK缝线开始面世•1970年，化学合成可吸收线问世•问题:客户对缝线的需求在哪里???•安全性能(张力强度)•感染与粘连•操作性能•……缝线历史及其发展•生物制品化学合成•纽织编织•多股单股•不可吸收可吸收缝线的功能•缝合伤口•提供张力•减少疤痕•……•(未来)带药缝线可能起到更大作用理想的缝线•Monofilament单股•Useforanyprocedure可用于任何手术•Easytohandle易操作•Minimaltissuereaction组织反应小•Highbreakingstrength拉力强•Holdknotssecurely打结牢靠•Absorbable可吸收•Predictableabsorption吸收可预测•Sterile无菌&没有理想的缝线,选择最适合每个伤口和患者的缝线为医生的职责。现代缝线分类及基本知识•ClassificationOfSuture缝线的基本分类Absorbable可吸收性Non-absorbable不可吸收性Monofilament单股Multifilament多股Biological生物制品Synthetic化学合成功效比较比较吸收非吸收支撑时间因缝线而异长久异物存留无有形成栓塞不易导致易导致工艺比较比较单股多股张力较弱较强细菌附着较难较易割锯拖曳无有毛细现象无有材料比较比较化学合成生物制品张力较强较弱组织反应较小，疤痕小较大，疤痕个体差异大吸收时间可预知因个体差异无法预知吸收方式水解酶解，有异蛋白反应缝线涂层--COAT•减少细菌附着•减少对组织的拖曳、切割•降低毛细现象•改善操作手感，易于深部打结缝线的构造方法•扭织•编织•单股缝线特性•物理特性1,张力强度(TENSILESTRENGTH)measureshowmuchpullthesuturecanwithstandbeforeitwillbreak2,操作性能(Handling,oftenreferredtoas“HAND”)ishoweasythesutureistoworkwith,itsflexibilityandtexture3,打结安全性(KNOTSECURITY)istheabilityofasuturetoholdaknotwithouttheknotslipping•生化特性组织反应(TISSUEREACTIVITY)istheextenttowhichsuturewillcauseaforeignbodyreactionatthewoundsite缝线规格的选用11-010-09-08-07-06-05-04-03-02-0012345678PossibleSurgicalUseSutureSizeSmallestLargestMostfrequentlyusedinmicro/ophthalmicsurgeryMostfrequentlyusedinplasticandcardiacsurgeryMostfrequentlyusedindentalsurgeryMostfrequentlyusedingeneralclosuresurgeryanddentalproceduresMostfrequentlyusedinretentionandsternumSterilizationMethod灭菌方法•Steam-autoclave高压蒸汽灭菌法•Ethyleneoxide环氧乙烷灭菌法•Gammairradiation辐射灭菌法YY0167—1998号文规定，缝线保质期应在3年以上五年缝线选用的影响因素•医生的使用习惯•手术的种类•组织愈合特点•病人的身体理化状况•已经存在的或潜在的感染•医院里已经购买并在OR上架•销售人员的努力工作与售后服务•……三,缝合技术两种常见缝合方式间断缝合方式连续缝合方式缝合原则缝合原则:组织平面的闭合注意事项:•深层组织层的不正确重新闭合可造成“死空间”•不正确的深层缝合同样也易于造成最后的疤痕•当组织的边缘切成斜角或当不同厚度的组织连接在一起缝线位置•缝线之间的距离应正比于缝线缝合的组织的厚度•背侧面的皮肤缝合（皮肤相对较厚）比正面的皮肤缝合（皮肤较薄）需要较宽的缝线位置•多数缝线的位置距离的宽度在3mm和10mm之间。•间断的缝线位置的正确方法是实行“二等分”原则。第一根缝线位置在沿伤口方向的中点，随后缝线平均散布在两者之间（伤口两端）几种缝合技术缝合技术•简单缝合:缝线的单个环通过将两个组织部分连接在一起上皮真皮脂肪简单缝合缝合技术•真皮内缝合:位置在真皮的深层或至少咬合一部分真皮真皮内缝合缝合技术•垂直褥式缝合:增加了一个往回通过两边靠近伤口边缘的上皮层的通路垂直褥式缝合•水平褥式缝合:两个通路都在同一平面，但在两个邻近的点水平褥式缝合缝合技术•连续真皮内缝合:将缝线穿过一定水平的真皮，向前的交互，水平方向的立足点位于伤口两边之间连续真皮内缝合缝合技术•连续锁定缝合:在进行下一个环之前，缝线回过来通过并环绕前一个环的暴露部分，形成“锁定”效果连续锁定缝合缝合技术•普思乐圈套线:只打一个结,使用连续缝合技术缝合技术•简单连续缝合:简单连续缝合是一系列连续的简单缝线环，只在每个末端有一个结.首先放置一根简单缝线，并用通常的方式打结。只有结的一根线被剪断，另外的一根线继续进入邻近部位，以简单环的方式重新穿过皮肤，这种模式重复多次•水平连续缝合:水平褥式缝合的原则适合作为连续修复，但与其间断形式相比偏差稍为大些。当缝线的第二个通路完全通过伤口，立即以90度角度前行开始下一个立足点，而不是回到完成环的开始点缝合技术•荷包缝合:连续缝线可能以环形形式环绕圆形伤口来放置。当缝线以细绳的样式拉紧，伤口边缘象荷包收紧一样被拉在一起。这种类型的缝线放置方式通常用于深层软组织的闭合或固定导管或引流管•埋植缝合:传统的埋植缝合是一种简单缝线的转化型式，位置在皮肤或粘膜的表面下。结被放置在缝线环的深层，末端向下，远离表面。埋植缝线位于皮肤下面，通常又称为“皮下”，“表皮下”或“sub-Q”缝线缝合技术结的固定•增加对结的更多的“拉紧”动作（每套扭转或环）将增加打结的能力•用多股缝线材料如丝线，三到四个拉紧动作一般是恰当的•单股材料，通常不能很好地打结，应用四、五或更多的拉紧动作来打结•缝线尾巴的长度通常在5-10mm范围内•对于埋植和真皮下缝线，尾巴可剪得短些