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保定市第二医院急诊科1概念2病因3临床特点4诊断5紧急抢救中怎样选择检查和诊断6治疗多发伤是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个或以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者的均可诊断多发性创伤。①颅脑外伤：颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、领面部骨折②颈部损伤：大血管损伤或颈椎损伤③胸部损伤：多发肋骨骨折、血气胸、心、肺、气管、纵膈、横膈和大血管损伤④腹部损伤：腹腔内实质、空腔脏器损伤、出血、后腹膜血肿⑤脊柱骨折伴有神经损伤⑥骨盆骨折伴有休克⑦上肢长骨干、肩胛骨骨折⑧下肢长骨干骨折⑨四肢广泛撕脱伤10泌尿、生殖系损伤：肾、膀胱、子宫、尿道、阴道破裂。多发伤————多处软组织挫伤多发伤————复合伤和平年代交通事故坠落伤战时枪伤爆震伤发生率高急诊常见伤情复杂生理紊乱严重处理矛盾多严重低氧血症容易误诊漏诊休克发生率高死亡率高1、机体处于应激状态多发伤对机体是一种强烈的、有害的刺激，致使机体产生了一系列的神经、内分泌变化。（1）心率加快、心肌收缩加强、心排量增加、外周血管收缩以保证冠状血管和脑血管的循环血量。（2）胰高血糖素分泌的增加，促进糖原分解，外周组织对葡萄糖利用减少，使机体呈现高血糖。生长激素分泌增加，促进了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血浆游离脂肪酸增加，蛋白分解减少。（3）抗利尿激素和醛固酮分泌增加，减少了水分的排出、尿量减少、保钠排钾有利于维护血容量。（4）β—内腓肽合成增加，可产生镇痛作用和降低血压作用。2、机体呈高代谢率高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离脂肪酸和酮体明显增高，蛋白分解加强，合成减少，机体呈现负氮平衡。高代谢状态若不加控制，将发展成为多器官功能衰竭早中晚伤后数分钟：脑、脑干、高位颈髓的严重创伤或心脏、大动脉的撕裂伤伤后6——8小时脑内、硬膜外或硬膜下血肿，血气胸、肝脾破裂、骨盆或大干骨骨折致大出血伤后数天至数周严重感染、器官衰竭开放性创伤与闭合性创伤同时存在明显创伤与隐匿性创伤同时存在外伤严重患者意识障碍不能自诉伤情满足于一个部位的创伤注意局部创伤而忽略了全身反应专科医生的局限性未进行全面、必要的检查注意头胸腹检查，不能误诊。注意椎体的保护，避免加重损伤。病史（尽可能获知受伤机理和可能产生的损害）实验室检查（血尿常规）B超(可以动态）X线CT(全面检查首选）DSA(明确出血部位）胸腹腔的穿刺医师陪同下快速完成生命体征相对平稳大血管损伤高能量损伤紧急手术后再行检查黄金时间是指伤后至诊断、复苏和确定治疗方案的时间，一般在伤后1小时多发伤早期对机体的主要危害是呼吸障碍和因脏器或血管损伤造成大出血，可很快危及生命保持有效通气迅速清除口咽腔凝血块，呕吐物及分泌物放置口咽通气道昏迷病人及早气管插管开放气胸凡士林纱布填塞伤口血气胸应行胸腔闭式引流传统复苏方法主张积极快速复苏，大量液体并使用正性肌力或血管活性药物弊端：1稀释性凝血功能障碍2微循环障碍不利于组织供氧加重休克3血压过高不利于止血新的复苏方法延迟性液体复苏限制性（低压性）液体复苏对于能尽快接受手术的病人强调积极手术，在到达手术室彻底止血前，只给予少量的液体维持机体基本需要，在手术彻底处理后在进行大量的液体复苏。在短时间内不能实施手术的者，可采用液体低压复苏，即维持血压在能满足重要脏器基本灌注的较低水平，尽快手术控制出血后再加强液体复苏。目前在无颅脑创伤的多发伤治疗时多采用限制性液体复苏。对于无颅脑外伤的严重出血患者，“低血压复苏”在近年来已经被采纳为多发伤的标准治疗。许多动物实验证实，未控制的失血性休克采取低于平均动脉压60-70作为液体复苏目标效果更好低血压促进活体凝血，避免大量应用晶体液，避免过度的稀释红细胞、血小板及凝血因子。2007欧洲指南建议控制收缩压在80——100mmHg。IR组309例，到达手术室前平均输液2478ml，DR组289例，平均输液375ml，到达手术室时血压基本相同，DR组各项实验室检查指标、手术后并发症及患者的残废率较IR组为优。胶体液：许多研究倾向认为胶体液增加病死率，但研究缺乏说服力。晶体液：生理盐水——大量使用可致高氯性酸毒高渗盐水（7.5%）——降颅压效果好血制品——主要是浓缩红细胞优先解决危及生命的损伤开放性损伤伴有活动性出血颅脑损伤胸外伤1颅内血肿较大：幕上者大于40ml；幕下者大于10ml2血肿不大但中线结构移位大于1cm，脑池脑室受压明显3意识障碍进行性加重4颅内压进行性升高1凡在心脏损伤危险区的胸部开放性损伤同时伴有大出血、休克或疑有心脏压塞者应立即手术2对严重的胸部钝器伤，因高度警惕心脏破裂的可能性，应立即行心脏彩超检查，一旦确诊及时手术3心脏压塞4连枷胸5开放性及张力性气胸Stone,Strom与Mullins于1983年率先提出DC的初步概念临床探索：具有严重出血潜质的14例创伤病人，采用常规血液置换、详尽手术、关闭腹腔并行引流，仅存活1例；随后的17例类似病人采用简洁的剖腹手术，着重纠正凝血障碍，12例存活病人在15~69h再次打开腹腔，完成确定性手术。初步概念：创伤早期施行简单的外科手术进行损伤控制，可以挽救原来认为不可挽救的危重病人。多发伤病人的手术顾虑：多发伤病人初始手术时，经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒、凝血障碍等，如果不是立即控制活动性出血并纠正上述异常，手术期内的死亡率是很高的。结合DC理念，通过策略性剖腹手术成功处置多发伤病人致死性三联征：体温不升酸中毒凝血障碍目前认为：DC或DCS是指针对严重创伤病人进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于体温不升、凝血障碍、酸中毒互相促进而引起的不可逆的生理损伤。包括三个不同的阶段：首先采用快速临时的措施控制出血与污染，随后快速关闭腹腔；其次在ICU进行致死性三联征的进一步纠正；最后进行有计划的再次手术予损伤脏器以确定性的修复。创伤复苏“新的黄金一小时”(newgoldenhour)认为“黄金一小时”的概念应该被理解成进行创伤复苏的最快速度及有效性，其最终目的是缩短损伤至作手术切口时间，更恰当的是指在手术室里的创伤病人出现生理极限即致死性三联征之前的一段时间。DC剖腹术期间发生低温的计算机模拟：暴露的腹腔是导致体热丢失的主要因素，出血速度对之影响不大，提升周围空间温度与尽快关闭腹腔是纠正体热丢失的有效干预手段。模拟研究结论：在对活动性出血的创伤病人行DC剖腹期间从有机会获救到不可逆生理损伤发生之前的窗口时间是不超过60~90min重度体温不升（＜33℃）或重度酸中毒（BD＞12mEq/L）,或中心体温低于35.5℃合并BD＞5mEq/L时；临床上为防止严重体温不升和凝血障碍需迅速终止手术时；直接止血较为困难，被迫应用填塞等间接方法止血时；因严重的内脏水肿不能正常关闭胸腹腔时。概念上：把外科手术看作是复苏过程中整体中的一个部分，而不是本身的一个终结，并认为严重创伤的预后是由病人的生理极限决定，而不是靠外科医生进行解剖关系的恢复这种努力换来的策略上：所有针对创伤病人治疗的措施都应符合DC概念及外科逻辑