多发创伤

多发伤的急诊处理上海第二医科大学附庸新华医院多发伤的定义指单个致伤因素引起多系统或多器官的严重损伤，至少要有两个器官有严重损伤或一个器官有致命伤或休克致残，才能诊断为多发伤。鉴别•复合伤•指两个或两个以上致伤因素同时或相继做用于机体所致损伤。•多处伤•指一个解剖部位或脏器两处以上损伤，如肝多处伤、胫骨多段骨折等。多发伤的特点1．死亡率高42%~77%第一高峰伤后数分钟内，多为脑、脑干损伤，高位截瘫，心脏及大血管撕裂。第二高峰伤后2~3天，多为脑内、硬膜内外血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及四肢骨折出血。多发伤的特点第三高峰伤后数天~数周，多为严重感染及脏器功能衰竭。2.休克发生率高达50%以上，多为出血性，常与心源性（心胸部创伤、心包填塞、创伤性心梗）倂存。多发伤的特点3.低O2血症出血休克、通气功能障碍所致。4.漏诊率高达12%~15%，但重要病症应避免漏诊。以下病症易漏诊:颈椎骨折及脱位脑外伤伴内脏损伤多发伤的特点肋骨骨折拌肝脾破例及血气胸心肌损伤及心包填塞内脏损伤所致内出血及腹膜炎骨盆骨折伴尿道损伤及后腹膜血肿爆炸伤、高压伤所致胸腹部内脏损伤多发伤的特点5.并发症多呼衰、ARDS、肺感、脓胸、败血症、气性坏疽等6.处理治疗矛盾多如颅高压伴休克，应先抗休克后脱水，多用胶体；多处需手术，可根据情况先后或同时手术。呼衰、ARDS、肺感、脓胸、败血症气性坏疽等矛盾多休克可伤情严重程度评估1.院前指数（prehospitalindex,PHI）将收缩压、脉搏、呼吸、意识4个参数分为3~4个等级，得分之和为PHI，胸腹部有穿通伤可加4分。0~3分为轻伤，死亡率0，手术率2%4~20分为重伤，死亡率16%，手术率49%。等级，得分之和为PHI，胸腹部有穿通伤可加4分为轻伤，死亡率伤情严重程度评估(phi)参数级别分值收缩压13.60(kPa)11,2~13.6110.0~11.0520~9.65脉率≥1203(次/分)51~1190505伤情严重程度评估(phi)呼吸正常0费力或浅310次/分或需插管5神志正常0烦躁或好斗3无可理解的语言5伤情严重程度评估(TI)2.创伤指数（traumaindex）是将病史及体检进行分类，无需辅检，得分相加。7分以下只需门诊治疗，8~18分为中度，需入院观察，18分以上为危重，死亡率高。伤情严重程度评估(TI)表2创伤指数(TI)创伤指数1345部位四肢躯背胸或腹头或颈损伤方式切割或挫伤刺伤钝挫伤弹道伤循环正常BP13.6KPaP100次/分BP10.6KpaP140次/分无脉搏神志倦睡嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困难发绀呼吸暂停伤情严重程度评估(TS)3.创伤计分(TraumascoreTS)是将BP、P、R、意识四个生理指标与GCS相加得出。最高16分，9分死亡率达到目的50%。伤情严重程度评估(TS)表3创伤计分(TS)543210呼吸次数10~2425~3535100呼吸幅度正常浅或困难收缩压129~127~970毛细血管充盈正常迟缓无GCS总分14~1511~138~105~73~4伤情严重程度评估(RTS)修正的创伤评分（RIS）GCSDBp（KPA）R分值13~1511.910~2949~1210.1~11.92936~86.7~106~924~50.1~6.51~513000伤情严重程度评估（GCS）表4Glasgow昏迷级别（GCS）运动反应言语反应睁眼反应能按指令运动肢体6正常5正常4对刺痛能定位5回答错乱4呼唤争眼3刺痛能躲避4语词不清3痛刺争眼2去皮层强直3只能发音2无反应1去脑强直2无反应1无反应1伤情严重程度评估（AIS）4.简略损伤分级法(Abbreviatedjnjuryscale，AIS)是70年代美国医学会汽车安全委员会制订的，将全身分为皮肤及软组织头颈部和脊柱胸部腹部四肢和骨盆等五个部位。伤情严重程度评估（AIS）再将伤情分为无损伤0分轻伤1分中度伤2分重伤3分重伤有生命危险4分重伤生还可能不大5分。每个部位的分值相加即为AIS值。85年和90年又作过两次修改。伤情严重程度评估（ISS）5.创伤严重程度计分（InjurySeverityScore,ISS）是在AIS基础上修改而成的，将全身分为头颈、面部、胸、腹、骨盆和四肢、体表六个部分、各按损伤程度计AIS值，取其中三个最高值的平方和即为ISS值，ISS和AIS关系密切，ISS16分以上死亡率达10%。伤情严重程度评估（ISS）如:某车祸病员连枷胸、股骨骨折、脾破裂和体表多处挫裂伤。其ISS评分为：胸42+肢体32+腹42=41分。伤情严重程度评估（TRSS）6.TRSS是北美总结2.4万创伤病例的总结分析用TS、ISS和年龄三项指标算出严重创伤的生存概率7.医院创伤指数（HTI）、综合创伤分级（RIS）、APACHE评分法（ICU）多发伤的救治（原则）救治组织者：医疗行政管理部门及急诊、ICU医师。由组长统一指挥，在最短的时间内发现和处理立即致命的病症，兼顾处理其他可能使病情加重的疾病。多发伤的救治（顺序）第一阶段：2分钟快速全身体检，包括意识、BP、P、R四肢、胸腹式户吸等。要求尽快抢救生命体症，如呼吸障碍、张力性气胸、出血性休克、脑疝、心包填塞等。多发伤的救治（顺序）第二阶段：保持气道通畅。静脉开放、出血量估计、抗休克、输乳酸林格氏液、备血。控制外出血。监护仪、EKG、CVP。多发伤的救治（顺序）•第三阶段：•留置导尿（插入胃管）、收集标本、全身系统体检（尤其是神经系统），可参照“CRASHPLAN”方案：Ｃ心血管及循环(circulation)Ｒ胸部及呼吸道(respiration)Ａ腹部(abdomen)Ｓ脊柱脊髓(spine)多发伤的救治（顺序）Ｈ颅脑(head)Ｐ骨盆尿道(pelvis)Ｌ四肢(limbs)Ａ动脉(artery)Ｎ神经(nerve)多发伤的救治（顺序）第四阶段：辅诊检查，Ｘ线、ＣＴ、Ｂ超、ＭＲＩ第五阶段：主要损伤的特殊治疗及监护，如胸腔引流（开胸）、探腹、开颅等根据病情先后进行或同时进行，最后行四肢石膏固定及其他处理。多发伤的救治（出血量估计）ＢＰ略低、脉搏快血管收缩出血量２０％休克出血量３０％严重休克出血量５０％胫骨骨折出血量400~1000ml股骨骨折出血量800~1500ml骨盆骨折出血量2000~4000ml多发伤的救治（输液）Shirer输血输液法：第一小时输入平衡液1500~2000ml后，反应良好表示失血量20%，若无好转或好转后又恶化则表示失血量40%，需输血或止血。主张在紧急情况下不是“多输”，而是“早输、快输”血（液）。总结（早期处理）•先救命后治伤•先救命后保脏器功能和肢体完整•先救命后防并发症总结（抓住重点）纠正组织缺氧维持有效循环紧急控制出血快速全面诊断尽早处理原发伤防止加重损伤。THANKYOU谢谢