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多发性骨髓瘤LQ-2006-02-26基本概念:多发性骨髓瘤(MM)是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤.骨髓内有浆细胞的克隆性增殖,引起溶骨性的骨骼破坏,血清出现单克隆免疫球蛋白,正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑,尿内出现本周蛋白,最后导致贫血和肾功能损害.流行病学:•发病年龄:50~60岁多见.40岁发下少见.•男女比:约3:2•我国情况:发病率约为十万分之一.•西方国家:发病率约为十万分之四.发病机制:病因尚不明确.目前认为骨髓瘤细胞起源于B记忆细胞或幼浆细胞,而白介素6(IL-6)是促进B细胞分化成浆比较低的调节因子,故认为IL-6促进骨髓瘤细胞增生,抑制骨髓瘤细胞凋亡.临床表现:•骨骼破坏•髓外浸润:约70%患者有髓外骨髓瘤细胞浸润.•感染:易发细菌性肺炎和尿路感染.•高粘滞综合症:头晕,眼花,耳鸣,手指麻木等.•出血倾向•淀粉样变性和雷诺现象•肾功能损害:蛋白尿,管型尿,急性肾功能衰竭.实验室检查:•血象:正常细胞性贫血•骨髓:浆细胞系异常增生(至少占有核细胞数的百分之十五)•单克隆免疫蛋白血症的检查:蛋白电泳,免疫电泳,血清免疫蛋白定量测定•血钙血磷增高•血清B2微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力增高.•IL-6和CRP•蛋白尿;尿本周蛋白;肌酐,尿素氮升高.X线检查:•早期为骨质疏松,多在脊柱,肋骨和盆骨.•典型病变为圆形,边缘清楚如凿孔样溶骨性损害,常见于颅骨,盆骨,脊柱,股骨,肱骨等.•病理性骨折,常发生于肋骨,脊柱,胸骨.•少数早期可无骨骼X线表现.诊断:•(1)骨髓中浆细胞15%,且有形态异常;•(2)血清中有大量的M蛋白或尿中本周蛋白1克每24小时;•(3)溶骨性病变或广泛的骨质疏松.诊断IgM型一定要具备3项,仅有(1),(3)两项者属不分泌型;如仅有(1),(2)两项者,须除外反应生浆细胞增多症及意义未明的单克隆免疫球蛋白血症.鉴别诊断:•反应性浆细胞增多症:可由慢性炎症,伤寒,系统性红斑狼疮,肝硬化,转移癌等引起.浆细胞一般不超过15%且无形态异常;•巨球蛋白血症:M蛋白为IgM,无骨质破坏;•骨转移瘤:骨髓涂片可发现成堆的癌细胞或发现原发病灶,将有肋鉴别;•意义未明单克隆免疫球蛋白血症•反应性单克隆免疫球蛋白增多症•老年骨质疏松,甲旁亢等治疗治疗上现在还存在一些争议,有的主张早发现早治疗,有的主张在早期如果没有症状可以动态随访,这样来可以增加患者的生存质量,也不会错过治疗的最佳时机.化学治疗：初治病例可选用MP方案.如果MP无效或缓解后又复发者,应作为难治性病例,可使用VAD或M2方案.MP方案对90%左右的患者有效,中位存活期为21~30个月.VAD方案对45~66%的难冶病例有效,中位存活期为11~16个月.M2方案有效率为80%,中位存活期为48个月.对MP方案无效者试用M2方案,部分能达缓解.骨髓瘤常用联合治疗方案MP方案美法仑10mg/m*2.d口服共4天每4~6周重复一次,至少一年泼尼松2mg/(kg.d)口服共4天VAD方案长春新碱0.4mg/d静滴共4天第4周重复给药阿霉素10mg/d静滴共4天地塞米松40mg/d口服共4天M2方案卡莫司汀20mg/m*2静注第1天21天为了疗程,疗程间歇14天,共6个疗程,泼尼松在第3或第4疗程逐渐停用环磷酰胺400mg/m*2静注第1天美法仑4mg/(m*2.d)口服第1~7天泼尼松40mg/d20mg/d口服第1~7天口服第8~14天长春新碱2mg/d静注第21天沙利度胺(反应停):有抑制新生血管的作用,近年用来治疗MM取得了一定疗效.用法50~600MG/D,分2~3次口服.骨质破坏的治疗:二磷酸盐有抑制破骨细胞的作用,常用帕米膦酸钠每月60~90MG静点,可减少疼痛,部分患者出现骨质修复.造血细胞的移植预后:MP方案治疗可控制骨髓的生长,使病程从6~12个月延长到3年左右.此后骨髓瘤细胞可能急速的扩增,病情迅速恶化;或因为反复使用烷化剂致骨髓衰竭,有时可发展成MDS或急性髓系白血病.造血干细胞移植的临床试验已表明,它是一种可减少肿瘤负荷,延长生存的治疗方法.如果能加强其移植物抗肿瘤的作用,减轻移植物抗宿主病的发生,则疗效可能会更好.多发性骨髓瘤方面的研究还很少,虽然发病率不是很高,但一但诊断它就成为不治之症,故我们临床医师应该想办法延长患者的生存时间和生存质量,且我个人认为必要时可以多考虑生存质量方面问题.谢谢大家!!