阿卡波糖在2型糖尿病早期防治策略中的地位

一线起始全程推荐阿卡波糖在2型糖尿病早期防治策略中的地位一线起始治疗地位联合用药中的价值阿卡波糖疗效与饮食中碳水化合物含量的关系胃肠道不良反应是否存在正面的临床意义糖尿病治疗的目的糖尿病危害在于急慢性并发症没有并发症，糖尿病本身没有必要处理预防糖尿病相关并发症是糖尿病的治疗目的优化血糖管理是糖尿病管理的重要组成部分着眼终点（预防心血管事件）关注过程（优化血糖管理）内容IGT防治策略显著降低糖尿病发生风险显著降低心血管疾病发生风险2型糖尿病患者早期的治疗策略阿卡波糖在新版指南的地位：一线起始、全程推荐阿卡波糖着眼餐后，有效降低FPG和HbA1c改善血糖波动,改善血管内皮功能2型糖尿病患者联合治疗的治疗策略阿卡波糖适合和任何降糖药物联合使用内容IGT防治策略显著降低糖尿病发生风险显著降低心血管疾病发生风险2型糖尿病患者早期的治疗策略阿卡波糖在新版指南的地位：一线起始、全程推荐阿卡波糖着眼餐后，有效降低FPG和HbA1c改善血糖波动,改善血管内皮功能2型糖尿病患者联合治疗的治疗策略阿卡波糖适合和任何降糖药物联合使用高血糖的诊断糖尿病I-IFG单纯性空腹血糖受损IFG+IGT正常I-IGT单纯性糖耐量减低OGTT2小时血糖(mmol/L)7.811.1空腹血糖(mmol/L)7.06.15.61.2007中国2型糖尿病防治指南2.ADA.DIABETESCARE,2009;32(SUPPLEMENT1):s1-s98空腹血糖受损（IFG）WHO/CDS：空腹血糖6.1-6.9mmol/L；ADA：空腹血糖5.6－6.9mmol/L；且2小时血糖11.1mmol/L糖耐量减低（IGT）OGTT2小时血糖范围为7.8-11.0mmol/L，且空腹血糖《7.0mmol/L糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L和/或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L2007-2008年中国14省流行病学调查中国糖尿病前期患者表现以负荷后血糖升高为主YangWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101N=46239I-IGTI-IFGIGT/IFGI-IFG：单纯性空腹血糖受损：WHO认为空腹血糖在6.1-7.0mmol/L之间为空腹血糖受损，ADA则将6.1mmol/L这一切点下调至5.6mmol/LI-IGT：单纯性糖耐量减低：OGTT2小时血糖范围为7.8-11.1mmol/LFPG切点6.1-6.9mmol/L大庆研究20年随访92.8%未进行干预的IGT个体进展为2型糖尿病进展为2型糖尿病的百分比(％)随访时间(年)LiGuangwei,etal.Lancet.2008;371:1783–89一项对IGT确诊人群进行生活方式干预的随机对照试验对照干预6年干预风险的危险率比：0.49(95%CI0.33-0.73)20年随访的危险率比：0.57(95%CI0.41-0.81)HuFB,etal.DiabetesCare2002;25:1129–34.护士健康研究糖尿病诊断之前，心血管疾病风险已显著增加1976年开始，随访20年117,629名女性护士（入组年龄30–55岁之间）心血管疾病：心肌梗死＋卒中荟萃分析IGT阶段心血管事件危险显著增加20％FordES,etal.JAmCollCardiol.2010Mar30;55(13):1310-7.2010年中国指南对高危人群干预的建议高危人群如IGT患者，仅靠生活方式干预往往不能达到100%预防2型糖尿病发生的目标，因而药物治疗可能会有所帮助。有证据表明二甲双胍、-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZD）和减肥药奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性中华医学会糖尿病学分会《2型糖尿病防治指南》2010年征求意见稿国际共识指南推荐生活方式干预不够时应积极采取药物干预《IDF2型糖尿病预防共识》：当单独采取生活方式干预无法达到预期体重和血糖控制目标时，采取药物干预措施。《ACE/AACE糖尿病前期诊断与治疗共识》：对高危糖尿病前期人群,单纯生活方式干预不能控制血糖恶化时，可考虑进行药物干预。《ADA糖尿病治疗指南》：所有糖尿病前期人群进行生活方式干预，对高危人群可用药物干预。1.ENDOCRINEPRACTICEVol14No.7October20089332.JClinEndocrinolMetab,October2008,93(10):3671–36893.DiabetesCare.2010Jan;33Suppl1:S11-61糖尿病前期干预药物选择的要点疗效既显著降低2型糖尿病发病危险又显著降低心血管事件发病危险对不同类型的人群都有效安全性预防用药的前提是不增加额外的风险阿卡波糖显著降低新发糖尿病和心血管事件发病风险阿卡波糖显著减少心血管事件发生2阿卡波糖显著减少新发糖尿病1ChiassonJLetal.Lancet2002;59(9323):2072-7Jean-LouisChiasson,etal.JAMA.2003;290(4):486-494阿卡波糖显著降低IGT人群进展为2型糖尿病的危险平均治疗时间3.3年以单次OGTT阳性为标准以连续2次OGTT阳性为标准(p=0.0015)(p=0.0017)24.8%35.8%ChiassonJLetal.Lancet2002;59(9323):2072-7阿卡波糖降低糖尿病发病危险不受年龄和基线BMI等影响P值25%0.001521%31%0.05590.008423%29%0.03820.008924%30%0.02690.011500.51.01.52.0有利于阿卡波糖总体年龄(岁)5555性别男女BMI(kg/m2)3030有利于安慰剂发病率降低ChiassonJLetal.Lancet2002;59(9323):2072-7阿卡波糖显著降低IGT人群任一心血管事件的发病危险RRR(%)p阿卡波糖(n=682)安慰剂(n=686)病例数有利于00.51.01.52.0冠心病心肌梗死11291心绞痛51255血运重建112039心血管死亡1245脑血管事件/卒中2444外周血管疾病11–任一心血管事件1532490.020.130.180.630.510.930.03心血管事件阿卡波糖安慰剂Jean-LouisChiasson,etal.JAMA.2003;290(4):486-49411.68.224.102468101214安慰剂饮食+锻炼饮食＋阿卡波糖饮食＋二甲双胍中国人群：阿卡波糖降低糖尿病发病风险作用更显著2型糖尿病发病风险(%)43%87.8%76.8%杨文英等.中国内分泌代谢杂志,2001,17(3):131-4.阿卡渡糖50mg每日3次，二甲双胍0.25g，每口3次N=321MichaelStumvoll,etal.Lancet,2005;365:1333-46不同机制的降糖药物，如何选择格列奈类/磺脲类α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类二甲双胍降糖药物碳水化合物吸收↓葡萄糖输出↓肝胰岛素敏感性↑胰岛素分泌↑肝、肌肉胰岛素敏感性↑调节脂肪因子释放脂肪再分布IGT药物干预研究小结药物类型研究名称干预药物降低糖尿病发病风险降低糖尿病风险对不同人群均有效心血管获益不增加临床不良事件α-糖苷酶抑制剂STOP-NIDDM阿卡波糖√√各类人群均有效√√中国6中心研究√未报未报√ACE心血管二级预防研究，正在进行中VoglibosePh-3伏格列波糖√√各类人群均有效未报√脂肪酶抑制剂XENDOS奥利司他√男女、年龄有影响未报√双胍类DPP二甲双胍√年龄、空腹血糖水平和BMI都影响疗效Ө√IDPP中国6中心研究二甲双胍√未报Ө√胰岛素ORIGIN甘精胰岛素多数为IGT个体，正在进行中促泌剂NAVIGATOR那格列奈X未报Ө低血糖噻唑烷二酮类TRIPODDPP曲格列酮√未报ӨXDREAM罗格列酮√√XX*MICHF*ACTNOW吡格列酮√√XX#CHF#Ө：临床终点之一但未观察到差异*：显著增加心肌梗死和心衰＃：显著增加心衰同样降低餐后血糖，临床结局不同研究STOP-NIDDMNAVIGATOR干预手段拜唐苹促泌剂那格列奈人群特征IGTIGT随访时间（年）3.35基线空腹血糖（mmol/L）6.26.1基线2小时血糖（mmol/L）9.29.2糖尿病发病危险(％)－36.4（p=0.015）＋7（p=0.05）新诊断高血压相对危险(％)－34（p=0.006）未报心肌梗死相对危险(％)－91（p=0.02)－5（p=0.66）预先定义的心血管事件相对危险（％）－49（p=0.03）－7（p=0.16）STOP-NIDDMTrialResearchGroup,Lancet2002;359:2072–77MarkolfHanefeld,ExpertRevCardiovasThera,2008,6(2):153-163TheNAVIGATORStudyGroup,NEnglJMed,2010,362:16,1533-1535干预糖尿病前期IGT人群阿卡波糖干预IGT：低风险全面获益•降低CV风险•增加CV风险？•降低DM风险•降低CV风险阿卡波糖促泌剂那格列奈TZD类罗格列酮吡格列酮二甲双胍•降低DM风险√-降低DM风险√-仅在髙BMI、青年、合并空腹高血糖的人群有效-降低CV风险？•IGT适应症√•降低DM风险√•降低CV风险√•不同人群都有效阿卡波糖：唯一具有IGT适应症的口服降糖药物，预防或延缓进展为糖尿病，显著降低心血管事件不同人群均有效•降低DM风险√阿卡波糖•唯一具有IGT适应症的口服降糖药物•显著降低糖尿病发生风险•显著降低心血管事件发生风险•不同人群，同等获益早期干预，更多获益拜唐苹全球唯一拥有IGT适应症的口服降糖药•2002年8月6日首先在中国被批准•现在已经在全球50+个国家被批准阿卡波糖：唯一具有IGT适应症的降糖药物内容IGT防治策略显著降低糖尿病发生风险显著降低心血管疾病发生风险2型糖尿病患者早期的治疗策略阿卡波糖在新版指南的地位：一线起始、全程推荐阿卡波糖着眼餐后，有效降低FPG和HbA1c改善血糖波动,改善血管内皮功能2型糖尿病患者联合治疗的治疗策略阿卡波糖适合和任何降糖药物联合使用上海糖尿病研究新诊断糖尿病患者：以负荷后血糖升高为主已知DM：6.5%新诊断DM:4.9%39%49%12%IFH0.6%IPH2.4%CH1.9%CH：混合高血糖；IFH：单纯空腹高血糖；IPH：单纯负荷后高血糖负荷后血糖升高患者比例高达88%88%餐后血糖升高JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286.新诊断糖尿病患者比例高2002年-2004年间随访2666例年龄在20-94岁的上海市社区居民2007-2008年中国14省流行病学调查成人新诊断糖尿病：IPH占全部的46.6％男性：IPH患病率2.9%N=46239IPH（IsolatedPostchallengeHyperglycemia）单纯OGTT后2小时血糖符合糖尿病诊断标准IPH44％PH/FH36％IFH20％女性：IPH患病率2.6%IPH50％PH/FH35％IFH15％IFH：isolatedfastinghyperglycemiaα－糖苷酶抑制剂：一线起始全程推荐2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径二甲双胍胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂GLP-1受体激动剂一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗生活方式干预糖尿病血糖异常的自然病程起之以波动振幅增大，继而基线不断抬升Monni