3.创伤骨科患者VTE预防

1创伤骨科患者VTE预防123创伤骨科患者VTE发生率高指南＆循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防创伤骨科患者静脉血栓的药物预防VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例DVT预后较差2年死亡率20%8年死亡率则高达31%10％的院内死亡是由PE导致VTEVTE——严重威胁着人类健康•静脉血栓栓塞（VTE）包括：-深静脉血栓（DVT）-肺栓塞（PE）GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征（PTS）DVT并发症严重危害患者生活严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！肺栓塞(PE)迁移栓子Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,深静脉血栓(DVT)肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子来源于DVTVTE：容易漏诊，应重视预防GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.JRoyalSocMed.1989;82:203–205约80%DVT是临床无症状的70%的致死性PE死后才能被发现125%的会发生猝死1沉寂的杀手！VTE的产生和形成与以下因素有关•恶性肿瘤•妊娠和围产期•雌激素治疗•创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术•炎性肠道疾病•肾病综合征•脓毒血症•易栓症•创伤或手术•静脉穿刺术•化学刺激•心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术•动脉粥样硬化•留置导管•房颤•左心室功能障碍•活动受限或瘫痪•静脉机能不全或静脉曲张•肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角（Virchow’striad）骨科创伤易引发VTE严重骨科创伤及相应手术：破坏血管壁造成血流阻断骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变涉及维柯氏三角三个方面创伤骨科的VTE发生率较高历史数据现代数据创伤骨科的第一例PE和DVT来自尸检研究120世纪90年代，各项先进的检测手段进入临床，证实创伤骨科VTE的高发生率21.McCartneyJ.Pulmonaryembolismfollowingtrauma.SurgGynecolObstet.1935;61:369-379.2.SevittS,GallagherN.Venousthrombosisandpulmonaryembolism:aclinicopathologicstudyininjuredandburnedpatients.BrJSurg.1961;48:475-489.多种骨折均可导致VTE发生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病种DVT%PE%全部近端全部致命性髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤47-9017-355-110-0.8骨盆或髋臼骨折10-6110-292-80.5-2单侧下肢骨折17-451-81-51656例因髋部骨折而手术的创伤患者发生DVT的创伤患者中：下肢骨折患者比例超过50%2003,11－2004,10天津医院创伤骨科一项前瞻性研究，547例新鲜四肢骨折患者中，12.4%发生DVT中华骨科杂志2007年9月第27卷第9期ChinJOrth~September2007,Vo1．27,No．912对于每一位VTE患者，预防＝降低费用VTE有效预防降低院内外的DVT/PE发生降低潜在VTE治疗费用VTE–院内：61620.74元–院外：45481.24元复发VTE：6528.37元远期并发症–PTS：12969.75元/年–CTEPH：74432.05元/年预防治疗99.2-161.3元/日123创伤骨科患者VTE发生率高指南＆循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防创伤骨科患者静脉血栓的药物预防多国指南：创伤是VTE重要的风险因素1.ACCP.ACCP指南（2008版）：外科手术和创伤是VTE的风险因素外科手术创伤（重大创伤或下肢骨折）Chest.2008;133:381S–453S.指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80%高危极高危低危中危年龄60岁或有危险因素的非大手术；40～60岁之间，有危险因素(既往VTE病史、肿瘤、高凝状态)的大手术。年龄40岁，既往有VTE的大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。年龄40岁，较小的外科手术(30min以内)，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；40～60岁，无危险因素的非大手术；年龄40岁，无危险因素的大手术。远端DVT发生率20％-40％，近端DVT4％-8％，症状性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。远端DVT发生率40％-80％，近端DVT10％-20％，症状性PE4％-10％，致命性PE1％-5％。远端DVT发生率2％，近端DVT0.4％，症状性PE0.2％，致命性PE0.01％。远端DVT发生率10%-20％，近端DVT2％-4％，症状性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危险分级Chest.2008;133:381S–453S.美国东部创伤外科学会EAST创伤患者VTE循证指南：循证医学证明创伤是VTE的危险因素创伤后发生VTE的危险因素美国东部创伤外科学会EAST1级建议：脊髓伤或脊柱骨折是VTE的高危因素。2级建议：高龄增加VTE的危险；严重创伤和大量输血增加VTE的危险；传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折、头部伤等。I级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据II级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析FrederickBR，etal。JTrauma，2002,53:142-164.《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》骨科手术患者VTE危险分级中华骨科杂志2009;29(6):602-604.循证医学：创伤患者VTE相关风险因素分析VTE相关风险因素（单变量分析）风险因素OR值（95%CI）年龄≥40岁2.29(2.07–2.55)骨盆骨折2.93(2.01–4.27)下肢骨折3.16(2.85–3.51)脊髓损伤和瘫痪3.39(2.41–4.77)脑外伤(AIS≥3)2.59(2.31–2.90)卧床时间＞3天10.62(9.32–12.11)静脉损伤7.93(5.83–10.78)休克（BP＜90mmHg）1.95(1.62–2.34)外科大手术4.32(3.91–4.77)所有因素均P＜0.001美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料，分析创伤患者的VTE的风险因素，90%创伤VTE患者均具备至少一项以上VTE风险因素FrederickA，etal.Am.J.Hematol.82:777–782,2007.ACCP指南推荐创伤患者预防VTE：创伤患者血栓预防1A具有至少一个VTE危险因素的所有患者，建议在可能的情况下均进行血栓预防1A若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始药物预防1B若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时，推荐采用物理预防1C建议血栓预防持续到出院，包括住院康复期……………………有风险因素=预防；无禁忌证=药物预防Chest.2008;133:381S–453S.1A：所有急性SCI患者均应预防VTE急性脊柱损伤（SCI）血栓预防1A建议所有急性SCI患者均应进行预防性抗栓1A不建议将低剂量UHF、GCS或IPC单独用作预防手段1B建议急性SCI患者应用LMWH预防血栓，且一旦活动性出血停止即应开始用药1C在急性SCI的康复期，建议持续预防性应用LMWH或改为一种口服VKA(INR目标值2．5，INR范围2．0—3．0)……………………Chest.2008;133:381S–453S.1A：髋部周围骨折患者应进行VTE预防Chest.2008;133:381S–453S.中华骨科杂志2009;29(6):602-604.ACCP指南：利伐沙班可用于创伤骨科患者VTE预防髋膝关节置换术、髋部骨折手术重大创伤、脊髓损伤口服Xa因子抑制剂利伐沙班创伤骨科患者VTE发生率高指南＆循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防创伤骨科患者静脉血栓的药物预防药物类型给药途径Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症出血发生率高长期应用有导致骨质疏松的风险治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药物、食物之间存在相互作用注射时疼痛且不方便能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险长期抗凝治疗者需换用华法林注射时疼痛且不方便长期抗凝治疗者需换用华法林利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性普通肝素维生素K拮抗剂低分子肝素间接Xa因子抑制剂注射口服皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1980s1950s2002作用靶点直接Xa因子抑制剂口服Xa2008诸多临床使用局限性，需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂26拜瑞妥：独特的作用机制全球第一个口服直接Xa因子抑制剂Xa因子为内源性凝血途径和外源性凝血途径中重要的作用靶点，是共同凝血途径的第一步拜瑞妥通过抑制各种状态的Xa因子，在凝血级联反应的早期对其进行干预，从而阻断了凝血酶生成的爆发最终抑制了血栓的生成，机体避免了血栓的形成和可能造成的生命危险27拜瑞妥具有可预测的药代动力学生物利用度高(10mg,80–100%)快速起效（给药后2－4小时血药浓度达峰）半衰期7－11小时与常用的合并用药（非甾体类抗炎药、乙酰水杨酸、地高辛、阿托伐他汀）之间相互作用小双通道消除:1/3以原型从肾脏消除2/3通过肝脏代谢成无活性的产物多次给药之后无明显蓄积无主要或活性的循环代谢物不受食物影响无需常规凝血功能监测Kubitzaetal.,EurJClinPharmacol2005;ClinPharmacolTher2005;Blood2006;Weinzetal.,ISSX200428依诺肝素利伐沙班10mgod骨科III期临床试验RECORD1-4必须行双侧静脉造影R术后6–8小时第一天双盲静脉造影前一天最后一次给药30mgbid;240mgod;240mgod;2‡40mgod;5依诺肝素治疗(mg);疗程(周)31482531(中国:161)2509(中国:325)4541随机化的患者数利伐沙班治疗疗程(周)THR5THR5TKR2TKR2‡随后口服安慰剂3周手术前晚RECORD1,2和3术后12–24小时RECORD4手术随访29ErikssonBIetal.NEnglJMed2008.KakkarAKetal.Lancet2008.Lass