3.呕吐

16.呕吐中医内科学呕吐定义历史沿革病因病机诊查要点辨证论治预防调护[概述]一、定义呕吐胃失和降，气逆于上（病机），胃中食物、痰涎和水液等经口吐出，或仅有干呕恶心的一类病证（症状）。有声有物谓之呕，有物无声谓之吐，有声无物谓之干呕，临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。病名：呕吐的病名最早见于《内经》病机：《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，……皆属于热。”，“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥。”“燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。”治疗：《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇说：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”二、文献摘要三、讨论范围神经性呕吐、急性胃炎、心源性呕吐、胃黏膜脱垂、幽门痉挛、幽门梗阻、喷门痉挛、十二指肠壅积症等，以呕吐为主要表现时，参照本病辨证。外邪侵袭侵犯胃腑阻遏胃气饮食不节伤胃滞脾食滞不化痰饮停积情志失调肝逆犯脾脾失健运体虚病劳脾陷胃逆胃阴不足胃气壅阻和降失司（实）无力和降不得润降（虚）胃失和降胃气上逆呕吐[病因病机]病因病机小结1、病变脏腑病变脏腑主要在胃，还与肝、脾有密切的关系。2、病机关键呕吐的发病机理总为胃失和降，胃气上逆。3、病理因素外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃-----实脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降------虚4、病性及转归暴病呕吐一般多属邪实，治疗较易，预后良好；虚证或虚实夹杂者，病程较长，且易反复发作，较为难治；久病、大病之中，出现呕吐，食不能入，面色咣白，肢厥不回，脉微细欲绝，为阴损及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危证。三类证鉴别病因病机症状特点反胃脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟食入不化朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后转舒呕吐邪气干扰，胃虚失和实证：食入即吐，或不食亦吐，并无规律虚证：时吐时止，或干呕恶心，但多吐出当日之食呕吐与反胃的鉴别呕吐从广义言，呕吐可以包括反胃，因为反胃也主要表现为呕吐。但一般呕吐多是食已即吐，或不食亦吐，呕吐物为食物、痰涎、酸水等，一般数量不多。反胃则主要是暮食朝吐，朝食暮吐，病人一般进食不致立即呕吐，但因进食，食物停积于胃肠，不能下行，因此，至一定时间，则尽吐而出，吐后始稍感舒畅。所吐出的多为未经消化的食物，而且数量较多。病位主症病程病情预后呕吐胃呕吐无规律，吐出胃内容物较短较轻多能治愈，愈后良好噎膈食道进食梗阻不畅，或食不得入，或食入即吐较长较重治疗困难，预后不良呕吐与噎嗝的鉴别2实呕与虚呕的联系实呕脾胃受损虚证呕吐失治、误治病情缠绵[辨证论治]（一）辨证要点首辨虚实。实证---多由感受外邪、饮食停滞所致，发病较急，病程较短，呕吐量多，呕吐物多有酸臭味。虚证---多属内伤，有气虚、阴虚之别，呕吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力等症。病因病机发病病程主症兼症治则病情及预后实呕多因外邪、饮食、七情因素、犯胃所致急骤较短呕吐量多呕吐物多酸腐臭味有表证祛邪为主病情轻，易治愈虚呕多由脾胃虚弱、胃阴不足、胃失和降而致缓慢较长呕而无力时作时止酸臭不甚伴有疲乏无力等症扶正为主病情重，反复发作较为难治实呕与虚呕食滞----呕吐物酸腐量多，气味难闻。胆热犯胃----呕吐苦水、黄水。肝热犯胃----呕吐酸水、绿水。痰饮中阻----呕吐浊痰涎沫。胃气亏虚----呕吐清水，量少。二辨呕吐物性质（三）相关检查1、胃镜、上消化道钡餐透视，了解胃黏膜情况，贲门、幽门口关闭情况及十二指肠黏膜的改变。2、呕吐不止，伴有腹胀、矢气减少或无大便，应做腹部透视及腹部B超，以了解有无肠梗阻。3、病人暴吐，呈喷射状，应做头部CT或MRI，排除颅脑占位性病变，也可以做腹部B超，了解胰腺及胆囊的情况4、呕吐不止，需检查电解质，了解有无电解质紊乱5、育龄期妇女，应化验小便，查妊娠试验。治疗要点治以和胃降逆为原则。•偏于邪实者，治宜祛邪为主，分别采用解表、消食、化痰、解郁等法。•偏于正虚者，治宜扶正为主，分别采用健运脾胃、益气养阴等法。•虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之。1.实邪宜除，注重开结和降2.虚呕宜补，注重温通柔润3.芳香降逆，以求悦脾和胃4.因势利导，分清应止应吐（三）证治分类1、实证（1）外邪犯胃证主证：突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒.兼头身疼痛.舌脉：舌苔白腻，脉濡缓。证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。治法：疏邪解表，化浊和中。代表方：藿香正气散加减。常用药：藿香、紫苏、白芷芳香化浊；大腹皮、厚朴理气除满；半夏、陈皮和胃降逆；术、茯苓化湿健脾；生姜和胃止呕。加减：脘痞嗳腐，饮食停滞者，鸡内金、神曲；风寒偏重者，荆芥、防风；气机阻滞者，木香、枳壳。（2）饮食停滞主证：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食,兼大便或溏或结。舌脉：舌苔厚腻，脉滑实。证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。治法：消食化滞，和胃降逆。代表方：保和丸加减。常用药：山楂、神曲、莱菔子消食和胃；陈皮、半夏、茯苓理气降逆，和中止呕。加减：若因肉食而吐者，重用山楂；因米食而吐者，加谷芽；因面食而吐者，重用莱菔子，加麦芽；因酒食而吐者，加蔻仁、葛花，重用神曲；因食鱼、蟹而吐者，加苏叶、生姜；因豆制品而吐者，加生萝汁；若食物中毒呕吐者，烧盐方探吐，防腐败毒物被吸收。（3）痰饮内阻证主证：呕吐清水痰涎，脘闷不食，兼头眩心悸。舌脉：舌苔白腻，脉滑。证机概要：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。治法：温中化饮，和胃降逆。代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。常用药：半夏化痰饮和胃止呕；生姜温胃散寒而止呕；茯苓、白术、甘草健脾化湿；桂枝温化痰饮。加减：脘腹胀满，舌苔厚腻者，加苍术、厚朴以行气除满；脘闷不食者加白蔻仁、砂仁化浊开胃；胸膈烦闷，口苦，呕吐者，加黄连、陈皮化痰泄热。（4）肝气犯胃证主证：呕吐吞酸，嗳气频繁，兼胸胁胀痛。舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦。证机概要：肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝理气，和胃降逆。代表方：半夏厚朴汤合四逆散加减。常用药：半夏、苏叶、厚朴理气宽中；半夏、生姜、茯苓、大枣和胃降逆止呕。加减：胸胁胀满疼痛较甚，加川楝子、柴胡疏肝解郁；如呕吐酸水，心烦口渴，左金丸及山栀、黄芩等；若兼见胸胁刺痛，可酌加桃仁、红花等活血化瘀。（5）痰饮内阻主证：呕吐清水涎，脘闷不食伴有头眩心悸。舌脉：苔白腻，脉滑。证机概要：肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。治法：温肺化饮，和胃降逆。代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。常用药：半夏、生姜、茯苓理气化饮止呕；加减：痰湿重：厚朴，砂仁，寇仁饮化热：黄连，黄芩腹痛便秘伴有呕吐：调味承气汤；若兼见胸胁刺痛，可酌加莪术、瓜蒌皮等活血理气。（1）脾胃虚寒证主证：饮食稍多即吐，时作时止。兼证：面色咣白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌脉：舌质淡，脉濡弱。证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。治法：温中健脾，和胃降逆。代表方：理中汤加减。常用药：人参、白术健脾和胃；干姜、甘草甘温和中。加减：若呕吐甚者，加砂仁、半夏等降逆止呕；若呕吐清水不止，可加吴茱萸、生姜以温中降逆止呃；若久呕不止，呕吐之物完谷不化，加制附子、肉桂等。2、虚证(2)胃阴不足证主证：呕吐反复发作，或时作干呕，兼似饥而不欲食。舌脉：舌红津少，脉细数。证机概要：胃阴不足，胃失濡润，和降失司。治法：滋养胃阴，降逆止呕。代表方：麦门冬汤加减。常用药：人参、麦冬、粳米、甘草滋养胃阴；半夏降逆止呕；大枣益气和中。加减：若呕吐较剧者，可加竹茹、枇杷叶以和降胃气；若口干，舌红，热甚者，加黄连清热止呕；大便干结者，加瓜蒌仁、火麻仁、白蜜以润肠通便；伴倦怠乏力，纳差舌淡，加太子参、山药益气健脾。[预防调护]1.起居有常,生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的入侵。2.保持心情舒畅，避免精神刺激。3.饮食方面：脾胃素虚患者，饮食不宜过多，勿食生冷瓜果等，禁服寒凉药物；若胃中有热者，忌食肥甘厚腻、辛辣香燥、醇酒等物品，禁服温燥药物，戒烟。4.对呕吐不止的病人，卧床休息，密切观察病情变化。服药时，选择刺激性气味小的。服药方法，应少量频服为佳。根据病人情况，以热饮为宜，并可加入少量生姜或姜汁。[结语]呕吐是以胃失和降，气逆于上所致的一种病证，可出现在许多疾病的过程中。临床辨证以虚实为纲。实证多见于外邪犯胃，饮食停滞，肝气犯胃，痰饮内阻。虚证多见于脾胃气虚，脾胃阳虚及胃阴不足，多见呕吐时作时止，伴有恶寒怕冷，或口舌干燥，或倦怠乏力等不同症状。治疗呕吐，当以和胃降逆为原则，但须根据虚实不同情况分别处理。一般暴病呕吐多属邪实，治宜祛邪为主。久病呕吐多属正虚，治宜扶正为主。一般来说，实证易治，虚证及虚实夹杂者，病程长，且易反复发作，较为难治。