昏厥、昏迷、猝死鉴别

2020/2/261昏厥、昏迷、猝死鉴别医教培训科2009.092020/2/262一、晕厥、昏迷、猝死概述晕厥由于一时性广泛的脑缺血、缺氧引起急性、可逆性、短暂的意识障碍，往往数秒或数分钟恢复，心源性的因素多见。昏迷意识完全丧失，呼之不醒。根据其严重程度，昏迷又可分为轻度、中度、深（重）度。猝死自然发生、出乎意料的突然死亡，WHO定为发病后6小时内死亡者为猝死，国内定为24小时。2020/2/263*病因及发病机制1.晕厥脑是利用葡萄糖作为能源的高代谢器官。当脑缺血时，脑皮质功能首先发生障碍。供血中断10秒，脑电活动即停止，故供血中断几秒就可发生神志障碍，甚至出现惊厥。常见原因：(1)反射性：因各种原因引起的回心血量减少，心排血量降低，导致脑缺血、缺氧而发生晕厥，为体内调节血压与心率的反射弧障碍所致。2020/2/2641)单纯性晕厥：又称血管减压性晕厥。多发生于体弱的年轻女性。引起发作的原因有站立过久、恐惧、激动、晕针、剧痛等。晕厥前多有先兆，当躺下后，多在几秒到几分钟清醒。2)颈动脉窦性晕厥：颈动脉窦过敏的患者，一侧或双侧颈动脉窦受刺激后，即可引起明显的血压下降、心跳过缓，导致脑供血不足而发生晕厥，多无先兆。其病因为颈动脉硬化、颈动脉窦处外伤等。2020/2/2653)咳嗽性晕厥：又称咳嗽晕厥综合征。好发于50岁左右的男性，典型发作为剧烈咳嗽之后发生一时性意识丧失。多在10秒左右恢复，常发生于立位，无晕厥先兆。发生的原因可能因为胸腔内压升高，影响静脉回流。或由于剧咳引起迷走神经兴奋，使心率过缓，从而导致脑供血不足。4)排尿性晕厥：于排尿之中或排尿后不久发生的一种反射性晕厥。青壮年男性多见，多在夜间睡眠起床排尿时发生，可因意识不清而跌倒。发生的原因可能为排尿时屏气动作，使胸腔压力增高，影响静脉回流；也可能是扩张的膀胱突然排空后，使迷走神经兴奋，导致心率减慢、心输出量减低等因素所致。晕倒持续达1-2分钟，可自行苏醒。2020/2/2665)吞咽性晕厥：在吞咽时因吞咽动作引发的晕厥，称为吞咽性晕厥。吞咽硬食物及苦、酸、辣的食物，常为诱发的因素，引起迷走神经过度兴奋，使心跳过缓、血压下降，导致脑供血不足。6)直立性晕厥：在直立时，血压明显下降，导致脑供血不足而发生晕厥：在平卧位时，血压回升，症状也随之消失。升血压的机制出现障碍，在由卧床转为突然站立时，因血压下降而发生晕厥。晕厥前多无先兆症状。常见于交感神经切除术后、脊髓痨、Shy—Drager综合征、服用某些降压药物如胍乙啶。2020/2/267(2)心源性晕厥：因心排血量突然减少所致，多无明显的先兆。晕厥的发生与体位无关，但可有心功能不全的临床表现。常见引起心源性晕厥的原因有：1)心律失常：多见于完全性房室传导阻滞、病态窦房结、阵发性室上性或室性心动过速、心室扑动、心室纤颤等。2)心脏搏出障碍：见于急性心包填塞、急性心肌梗死、左房黏液瘤、主动脉或颈动脉高度狭窄。2020/2/268(3)低血容量性：常见于大量出血、严重脱水等。(4)脑源性晕厥：由于脑动脉病变、痉挛而发生一过性、短暂脑供血不足，发生晕厥，常见于高血压脑病、椎—基底动脉供血不足、无脉症、颈椎病等。(5)代谢性晕厥：常见于低血糖、因过度换气发生的呼吸性碱中毒。2020/2/2692.昏迷病因很多，大致可分为以下几种：内科：(1)中枢神经病变1)局限性病变：常见的有脑出血、脑栓塞、脑血肿、脑外伤、脑肿瘤等。2)弥漫性病变：常见的有脑炎、脑膜炎、脑水肿、感染中毒性脑病等。(2)全身性疾病：常见的有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒症、一氧化碳中毒、安眠药中毒、有机磷中毒等。外科：重度创伤、严重失血2020/2/2610发病机制1．意识的生理基础意识是由两部分内容组成，即醒觉状态及意识内容。2．意识障碍的分类意识障碍分为以意识清晰度降低为主及以意识内容改变为主的意识障碍两大类。(1)以意识清晰度降低为主者，按其程度分为意识模糊、昏睡、昏迷。(2)以意识内容改变为主者，如精神错乱、谵妄状态。2020/2/26113.猝死病因及发病机制心源性猝死者大多数有心脏结构异常，主要包括冠心病、肥厚性心机病、心脏瓣膜病、心肌炎、非粥样硬化性冠状动脉异常、浸润性病变和心内异常通道。可能诱发因素包括：自主神经系统不稳定、电解质紊乱、过度疲劳、情绪压抑及致室性心律失常的药物等。其中冠心病是心源性猝死患者最常见的基础心脏结构异常。2020/2/2612上述心脏结构异常加上某些诱发因素及功能性改变，可影响了心肌的稳定性，是诱发致命性心律失常的基础。2020/2/2613**病史询问要点1.晕厥(1)晕厥发作的诱因：用力后出现晕厥，多见于先天性紫绀性心脏病和主动脉狭窄；空腹时出现晕厥要考虑低血糖；情绪紧张、疼痛、各种手术、过度疲劳等诱发晕厥，见于血管抑制性晕厥；服用降压药物后发生晕厥，考虑低血压；服用洋地黄或抗心律失常药物伴心室停搏，考虑阿斯综合征。；服用降糖药物出现晕厥考虑低血糖；剧烈咳嗽后出现晕厥，见于咳嗽性晕厥。转颈时发生晕厥，考虑颈动脉窦过敏。2020/2/2614(2)晕厥发作时体位：发生于立位或坐位时见于血管抑制性晕厥和颈动脉窦过敏晕厥。由卧位转为立位时发生晕厥，多见于直立性体位性低血压。夜间醒后起床排尿时发生晕厥，见于排尿性晕厥。卧位变化时发生晕厥，常见于左房黏液瘤、左房巨大血栓。(3)晕厥持续时间：历时数秒至数分钟，很可能是血管舒缩障碍引起的晕厥。超过数分钟，提示低血糖、癔病或过度换气。(4)伴随症状：晕厥发作时伴植物神经功能紊乱，如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等，见于血管抑制性晕厥及低血糖性晕厥。晕厥伴抽搐，考虑阿-斯综合征；晕厥过后伴胸痛，应考虑心绞痛、心肌梗死。晕厥伴发绀和呼吸困难：见于急性左心衰、左房黏液瘤、左房巨大血栓。2020/2/26152.昏迷1)起病方式：急骤起病迅速出现昏迷，多见于颅脑损伤、脑血管意外、外源性中毒、中暑及某些中枢性神经系统的急性感染。如昏迷发生缓慢，多见于代谢性疾病，脑肿瘤及结缔组织病等。2)是否有无服毒，服药或接触有毒物质，尤其对平素健康突然出现昏迷，一定要详细询问。对发病前有强烈的精神刺激者、儿童或老年痴呆者或工作中有可能有毒物接触者更要警惕。3)是否脑外伤，脑外伤后出现昏迷而持续不醒，要考虑重型脑挫裂伤，若无意识障碍或短暂的意识昏迷后清醒，再逐渐出现昏迷，考虑颅内血肿。2020/2/26164)既往是否有高血压病、糖尿病、癫痫及心、肝、肾、慢性呼吸衰竭等内脏疾病史。这些疾病均可因为并发症而出现昏迷，如高血压脑出血、高血压脑病、糖尿病酮症酸中毒昏迷、肝昏迷、尿毒症昏迷、肺性脑病等。糖尿病史，考虑酮症酸中毒，高渗性昏迷，低血糖昏迷。5)是否有化脓性中耳炎等五官科病史，这类疾病往往可以侵犯颅内，造成颅内感染而引起昏迷。6)是否有伴随症状昏迷伴发热，且发热在先，首先考虑颅内严重感染，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。其次考虑急性肝炎、中暑等原因。昏迷后出现发热，可能是继发感染或者是中枢性发热。昏迷伴抽搐：常见于癫痫、子痫、高血压脑病、尿毒症、中毒性脑病；脑缺氧、脑水肿等。2020/2/26173.猝死（1）起病缓急（2）伴随症状如意识丧失、脉搏扪不到、短阵抽搐、呼吸断续或呈叹息样呼吸、呼吸停止。2020/2/2618接警的思维程序第一步是否为晕厥/昏迷/猝死晕厥是一种急起而极短时的失去知觉与行动能力的状态，与持久而不易迅速逆转的知觉丧失－“昏迷”有别。猝死是意识消失同时伴心脏骤停，与晕厥/昏迷有别，诊断不难，但需要快速判断。目前几乎未见报警者能报警“猝死”，所以每个报警原因“晕厥”或“昏迷”，接警者都要首先排除猝死的可能。2020/2/2619尚需与癔病相鉴别，常见于强烈精神刺激后，病人对外界刺激无反应，双目紧闭，用力拨开眼睑时眼球有躲避现象，瞳孔光反应灵敏，无神经系统阳性体征，这在神经科急诊工作并不少见。2020/2/2620若为晕厥第二步晕厥的病因是什么包括心源性晕厥、血管抑制性晕厥、直立性低血压晕厥、颈动脉窦晕厥、生理反射性晕厥、脑血管晕厥、代谢性疾病引起的晕厥、精神神经疾病所致的晕厥。第三步是否是心源性晕厥【阿—斯综合征(Adams—Strokessyndrome)心源性脑缺血综合征】是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。第四步如何处理2020/2/2621若为昏迷第二步是脑部疾病还是脑部以外的脏器或全身代谢性疾病1.脑部病变泛分为局限性和弥散性2.脑部以外脏器或全身性疾病这组疾病主要指心、肺、肝、肾和内分泌器官以及中毒、缺氧、水电解质紊乱和酸碱平衡紊乱等疾病。第三步如何处理2020/2/2622若为猝死立即进行CPR2020/2/2623二、目前调度工作面临的困难1.调度工作性质特殊性只能通过电话了解现场情况2.报警者的综合素质高低以及配合程度很大程度上制约了调度的准确性3.调度员、急救员的互动积极性不高，院前急救员较少见反馈改进意见4.调度员长期脱离临床第一线，专业知识逐渐退化5、部分不是临床专业－缺乏专业知识2020/2/2624调度需要重视的几个问题1.出车单上报警原因“晕厥”/“昏迷”，有经验的出车医生会把除颤机、气管插管设备带到现场（主要指住宅、厂矿等），而一般出车医生就根据报警原因主观确定，尽管车上备有除颤机等复苏器材，而没有带到病人身边，一旦需要使用，医护人员将陷于被动，早期复苏成功率也会下降。2.调度工作与急诊工作均强调“快接诊、快处理”，在强调快的同时，如何兼顾“准”，如何从实际工作中大量接警的“量变”实现接警的高效高质的“质变”。3.调度工作的思维特点如何2020/2/2625相关的名词解释及临床意义1.格拉斯哥(Glasgowcomascale,GCS)昏迷分级和计分法2.不同昏迷程度的鉴别2020/2/2626睁眼反应记分言语反应记分运动反应记分正常睁眼4回答问题正确5按吩咐动作6呼唤时睁眼3回答问题错乱4刺激时能定位5刺激时睁眼2词句不清3刺激时躲避4无反应1只能发音2刺激时肢体屈曲3无反应1刺激时肢体过伸2无反应1注：GCS满分为15分，3分为最低值；评分越低，病情越重，预后越差；≤8分者为重症，轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。2020/2/2627昏迷程度的估计，在临床须进行动态观察，以明确病情进展情况及预后估计。可分为四类：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷和脑死亡。(l）浅昏迷：患者随意运动丧失，对周围事物及声光刺激全无反应，但对强及痛刺激有反应，吞咽、角膜、咳嗽反射存在，瞳孔对光反应存在，呼吸、血压、脉搏正常，有时伴躁动。(2）中度昏迷：除上述外，不同处在于对强刺激反射和角膜等反射均减弱，呼吸、血压等基本正常。(3）深昏迷：自发性动作完全消失，全身肌张力松弛，对任何刺激无反应，各种反应和反射都消失；呼吸不规则，血压下降，大小便多失禁，可有去脑强直。(4）脑死亡：又名不可逆性昏迷，是深昏迷已进展到濒死状态，须赖人工呼吸器或药物维持生命体征，眼球固定，瞳孔散大。2020/2/2628合理调度的基本原则善于识别每个报警者所描述的危险因素，通过简单提问排除可能存在的危险因素。2020/2/2629CPR生存链－调度工作的重要性心源性猝死病人能早期判断，指导报警者早期心肺复苏，能准确提供急救网络信息，使医护人员将专业的心肺复苏技术尽可能早应用到需要的病人身上，提高院前抢救成功率，最大可能的减少病人致残、致死率，在广大市民心中树立“120急救”的良好形象。2020/2/2630近年来疾病谱的变迁据统计，南昌急救中心院前急救疾病谱顺序前5位为外伤、脑血管急症、心血管急症、呼吸系急症和肿瘤，急救死亡谱顺序前5位为心血管急症、脑血管急症、呼吸系急症、外伤和肿瘤。2020/2/2631临床常见的处理方法心源性晕厥按心搏骤停和心肺复苏原则抢救血管迷走神经性晕厥立即平卧，使病人卧于通风处，抬高下肢，去除或治