昏迷的急诊处理

2020年2月26日1广州医学院急诊医学教研室（附一）黄伟青副主任医师昏迷的急诊处理2昏迷2020年2月26日3要求了解昏迷的病因和发病机理熟悉昏迷的概念及临床表现掌握昏迷病人的识别、急救、转诊和注意事项2020年2月26日4【概念】昏迷——各种病因引起中枢神经系统发生高度抑制的病理状态2020年2月26日5特征严重的意识障碍随意运动丧失对外界刺激失去正常反应运动、感觉和反射功能障碍2020年2月26日6【发病机理】意识——中枢神经系统对内、外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力包括：意识内容、觉醒状态2020年2月26日7【发病机理】意识意识内容觉醒状态•大脑皮质功能活动记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动•脑干网状上行激活系统维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态2020年2月26日8反射弧：【发病机理】•实现反射活动的神经结构•由感受器、传入神经、神经中枢、传出神经、效应器组成2020年2月26日9临床特点与识别2020年2月26日10临床特点2020年2月26日11意识障碍觉醒障碍意识内容的障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷深度昏迷意识混浊精神错乱谵妄状态2020年2月26日12觉醒障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷深度昏迷•病理性睡眠过多过深•各种刺激能被唤醒•能正确回答和做出各种反应•刺激停止后即入睡•处于熟睡状态，不易唤醒•持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避•可作简短而模糊的回答•很快又再入睡2020年2月26日13昏迷轻度昏迷中度昏迷深度昏迷•意识大部分丧失，无自主运动；•对声、光刺激无反应；•对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；•角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在•对周围事物及各种刺激均无反应•对于剧烈刺激或可出现防御反射•角膜反射减弱•瞳孔对光反射迟钝•眼球无运动•全身肌肉松弛•对各种刺激全无反应•深、浅反射均消失2020年2月26日14【识别】识别思路一、病史二、昏迷程度的判断三、病因诊断四、鉴别诊断2020年2月26日15一、病史详细了解病史•起病形式•首发症状•伴随症状•现场环境调查•工作生活情况•过去史2020年2月26日16起病形式(1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者ACVD、外伤等(2).缓慢起病，逐渐加重颅内占位性病变、代谢性脑病等2020年2月26日17首发症状以剧烈头痛起病者：以高热起病者：以早期表现为精神症状者：以眩晕或头晕为首发症状者：2020年2月26日18•有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹及受伤的物证等现场环境调查2020年2月26日19了解患者的职业、工作、思想、家庭、婚姻情况工作生活情况2020年2月26日20高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病（COPD）、心、肝、肾等方面疾病过去史：2020年2月26日21伴随症状脑膜刺激征：抽搐：偏瘫：呕吐：早期伴随精神症状：2020年2月26日22按临床表现分级格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法二、昏迷程度的判断对指导抢救，判断预后具有重要意义2020年2月26日23评定项目反应评分无反应1疼痛刺激引起睁眼2呼之睁眼3睁眼动作自动睁眼4无反应1言语难辩（呻吟）2言语错乱3言语不当（回答错误）4言语反应言语正常（回答正确）5无反应1刺痛肢体异常伸直2刺痛肢体异常屈曲3对刺痛能回缩躲避4对刺痛能有定向动作5运动反应正常6格拉斯哥昏迷计分法2020年2月26日24颅内颅外（全身性）三、病因诊断2020年2月26日25颅内疾病•局限性神经体征：颅神经损害，肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等•常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等•脑膜刺激征：•常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等2020年2月26日26原发病变在颅外的脏器继发性脑弥散性损害脑损害为非特异性无局限性神经体征，无脑膜刺激征全身性疾病2020年2月26日27主要见于：内分泌与代谢障碍严重的感染性中毒外源性中毒心血管疾病物理及缺氧性损害水、电解质平衡紊乱2020年2月26日28病因诊断病史体检辅助检查2020年2月26日29体格检查血压呼吸循环（心脏、末梢）头部情况瞳孔眼球位置皮肤、粘膜躯体运动功能有否病理神经反射、脑膜刺激症等2020年2月26日30辅助检查实验室检查：三大常规、血糖等影像学检查：心电图、X线、CT、MR等2020年2月26日31四、鉴别诊断2020年2月26日32•精神抑制状态：癔病•精神病性木僵：精神分裂症•闭锁综合征：桥脑腹侧局限性病变2020年2月26日33对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察，以修正或补充诊断2020年2月26日34急救与处理2020年2月26日35急诊原则及时生命支持措施及时病因治疗恢复脑功能防治并发症2020年2月26日36维持基础生命功能保持呼吸道通畅打开气道：如呼吸停止按CPR处理充分吸痰2020年2月26日37供氧维持呼吸功能监测血氧饱和度鼻导管给氧2020年2月26日38面罩—气囊供氧2020年2月26日39气管内插管人工呼吸机2020年2月26日40维持基础循环功能尽快建立静脉通道判断循环情况大动脉搏动、末梢循环情况、SaO2、血压41处理各种危象昏迷病人常规检查快速血糖低血糖昏迷-----50%GS40-80ml,iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷------输液及胰岛素治疗42高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并出现颅内高压危象20%甘露醇125～250毫升，20～30分钟内静滴处理各种危象2020年2月26日43如有休克，注意外伤：头颅、颈、胸、腹部、四肢等2020年2月26日44院前抢救:分秒必争，边采集病史边抢救，及时予以生命支持措施。院内抢救：维护呼吸、循环功能，及时病因治疗；恢复脑功能，防治并发症。急救侧重2020年2月26日45患者基础生命功能相对稳定及时运回医院抢救院前抢救2020年2月26日46院内抢救一般处理：抢救室或监护室监测生命体征护理：预防褥疮、口腔炎、呼吸道、尿路感染等2020年2月26日47加强支持治疗在监测生命体征的基础上做必要的脏器功能支持维持营养和热量注意水、电解质平衡2020年2月26日48脑水肿和脑疝的处理高渗脱水剂利尿剂胶体脱水剂肾上腺皮质激素2020年2月26日49病因治疗低血糖颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂脑膜炎:足量有效的抗生素癫痫持续状态全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒抢救原则处理2020年2月26日50降低脑代谢，减少脑耗氧量、改善脑缺氧:可采用头部降温法促进脑细胞代谢药物的应用：能量合剂、脑活素、脑复康等中枢神经系统苏醒剂的应用：纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静促进脑功能恢复2020年2月26日51转诊及注意事项病人生命体征相对稳定，但需进一步治疗病情复杂社区医院无法诊疗者2020年2月26日52注意事项转运设施：120救护车保持呼吸道通畅，维持呼吸循环功能避免长途搬运和颠簸密切监测生命体征防止各种管道脱落加强通讯联系途中抢救2020年2月26日53谢谢！