昏迷的诊断与急救

昏迷的诊断与急救一、概念：昏迷（coma）是各种病因引起的觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，强烈的疼痛刺激也不能使其觉醒二、意识障碍的分类：觉醒障碍意识内容障碍觉醒障碍嗜睡：主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种刺激唤醒，并能够正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后又很快入睡。昏睡：介于嗜睡与浅昏迷之间的一种意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。浅昏迷：即轻度昏迷。仅对剧痛刺激稍有防御性反应，各种生理反射存在，生命体征平稳。深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：对强烈刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝，眼球无转动，生命体征不平稳。重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，各种反射均消失，呼吸不规则，血压下降。意识内容障碍意识混浊：包括觉醒与认识两方面的障碍，为早期觉醒功能低下，并有认识障碍，心烦意乱，思考力下降，记忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝，对刺激的反应不及时、不确切、定向不全。精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠—觉醒周期紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错乱之外。尚有明显的幻觉、错觉和妄想。三、发病机制觉醒状态维持的解剖基础（上行网状激活系统）特异性上行投射系（丘系）内侧丘系脊丘系腹后外侧核中央后回三叉丘系腹后内侧核视束外侧膝状体距状裂两岸外侧丘系内侧膝状体颞横回非特异性上行性网状激动系统脑干网状核丘脑（中线核、内侧核群、丘脑网状核群）大脑皮质（广泛区域）意识内容的解剖基础大脑皮质上行网状激活系统、丘脑、丘脑下部激活系统或大脑皮质发生器质性或可逆性病变时，均可引起意识障碍。损害或抑制脑干网状结构时引起觉醒障碍；双侧大脑半球的广泛损害或功能抑制可引起意识障碍或昏迷；一侧大脑半球的急性广泛病变，尤其是在优势半球，亦可发生意识障碍。四、诊断思路昏迷本身并不是一种疾病，而是某种致病因素或多种致病因素所致的一种危急状态，临床上，必须迅速而正确地作出诊断，争分夺秒的抢救和处理。是否为昏迷？昏迷的程度如何？引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？（一）病史采集的重要性和注意事项病史是确定意识障碍原因的关键1、意识障碍的特点（1）发病的急缓（2）意识障碍的过程（3）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状2、既往健康情况3、服药史4、环境和现场特点季节冬季CO中毒；夏季中署晨起发生的意识障碍病人CO中毒、服毒、脑卒中等公共场所发现的病人多为急骤发病者，如EP、脑血管意外，阿一斯综合外伤史及现场病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验（二）快而准确的检查1、意识状态应迅速确定有无意识障碍以及临床分级和分类2、生命体征（1）体温增高→感染性或炎症性疾患；过高→中暑或脑干损害；过低→休克、Ⅲ脑室肿瘤，肾上腺皮质功能减退，冻伤或镇静安眠药过量。（2）脉搏不齐→心脏病；微弱无力→休克或内出血等；过速→休克、心力衰竭、高热或甲亢危象；过缓→颅内高压或阿斯综合症。（3）呼吸增快→肺炎、肺水肿、心衰、肝性脑病深而快的呼吸→代谢性酸中毒，减慢→镇静类药物中毒、高颅压等，节律不整→提示呼吸中枢病损或抑制。（4）血压过高→高血压危象，高血压脑病或高颅压等。过低→脱水、休克、晕厥、烧伤、深昏迷状态。3、气味患者呼出的气体有无酒精味、肝臭味、苹果味、大蒜味、氨味等。4、皮肤粘膜，观察皮肤粘膜有无黄染、发绀、多汗、苍白、潮红等。5、头面部有无皮下淤斑或头皮血肿；耳、鼻有无溢液等。瞳孔缩小→有机磷或镇静安眠药中毒，瞳孔散大→阿托品类药物中毒或深昏迷。双侧瞳孔不等大→脑症形成或霍纳氏症。6、胸、腹部7、四肢有无肌束震颤及扑翼样震颤、双下肢有无可凹性水肿。8、神经系统检查，应注意脑膜刺激症9、脑干反射脑干反射可确定意识障碍的程度和预后，应予重视。（1）呼吸模式潮式呼吸，表现为或大或小的过度呼吸间以短暂的呼吸暂停。见于大的幕上占位、双侧深部半球损害，或代谢性脑病。（2）瞳孔变化（3）眼球运动（4）肢体运动和姿势（5）脑疝属神经科急症之一，必须立即做紧急处理，包括脱水和紧急手术治疗。（三）实验室检查血、尿、便常规、血糖、药物浓度测定，呕吐物检查，血生化、GSF常规、生化、心电图、CT、MRI等。五、昏迷的病因及分类对昏迷的病因分类，国内外学派很多，其中比较著名的分类有下列三种。（一）国内四川医学院于1980年提出的昏迷分类将昏迷分为颅内病变和全身性疾病。Ⅰ颅内疾病局限性或破坏性病损脑血管病：脑出血、脑梗死、TIA等颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫等颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。弥漫性疾病颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等。弥漫性颅脑损伤SAH、脑水肿、EP持续状态，高血压脑病。脑变性及脱髓鞘性病变Ⅱ颅外疾病（全身性疾病）急性感染性疾病各种败血症、感染中毒性脑病等。内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）：如肝性、肾性、胰性、肺性、心源性脑病、糖尿病性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、乳酸中毒等。外源性中毒包括工业毒物、药物、农药、食物、植物或动物类中毒等缺乏正常代谢物质缺氧（脑血流正常）CO中毒、贫血性脑病；窒息及高山病缺血（脑血流量降低）心律失常、心力衰竭、心脏骤停、心肌梗死、休克等低血糖如胰岛素瘤、严重肝病、胃切除术后、RI注射过量及饥饿等。水、电解质平衡紊乱物理性损害如：日射病、热射病、电击伤、溺水等。（二）Plum学派的分类Plum等于1979年根据瞳孔改变、眼球运动、呼吸型式、运动功能等脑功能的床旁监测，从神经定位诊断的观点出发，将昏迷的病因归纳为幕上肿块性病变、幕下肿块或破坏性病变、弥漫性及代谢性病因所致。该分类是应用最广的一种的分类方法。（三）Adams的昏迷病因分类Adams于1977年根据有无脑局灶症状、脑膜刺激症和CSF改变，将昏迷的病因分为无局灶症状和CSF变化；有脑膜刺激症、CSF血性或白细胞增多，常无局灶性症状；有局灶症状，伴或不伴CSF改变。此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断，适宜于有一定临床经验的医生使用。六、昏迷的鉴别诊断动作不能性缄默症（akineticmutism）感觉和运动通路保持完整，但对刺激无反应，无欲望，患者对自身和环境的记忆仍存在，亦被称为意志缺乏（abulia）。多见于双侧额叶病变，第三脑室囊肿。闭锁综合症（locked-insyndrome）皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损引起患者几乎丧失全部运动功能，仅能睁闭眼或稍稍活动眼球，但感觉和认知功能完全正常。植物状态（vegetativestate）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令保持自主呼吸和血压有睡眠—醒觉周期不能理解和表达语言能自动睁眼或在刺激下睁眼可有无目的性眼球跟踪运动丘脑下部及脑干功能基本保存。脑死亡：指脑及全脑组织的不可逆损害，而非脑组织功能在药物及人工通气支持下，可维持几小时甚至1~2W国外脑死亡标准不论有无声音刺激，EEG均呈一直线。无自主呼吸脑神经反射及反应全部消失注射阿托品后心率不增快，2H后查心率仍然不增快，脑干和大脑活动全部消失（脊髓活动可能存在）我国脑死亡标准先决条件是昏迷原因明确和排除各种原因的可逆性昏迷临床诊断（必须具备的条件）深昏迷、脑干反射全部消失、无自主呼吸确认证据（必须有一项阳性）EEG平直、TCD是脑死亡图形、体感诱发电位P14以上波形消失脑死亡观察时间，首次确诊后，观察12H无变化方可确诊七、昏迷的救治原则病因治疗迅速查明病因，对因治疗。非病因治疗呼吸功能的维护和治疗，保持呼吸道通畅，给氧、呼吸兴奋剂的应用，气管切开或紧急插管维持有效的循环功能强心、升压、纠正休克高颅压者应予脱水降颅压治疗抗菌药物防治感染控制过高血压与过高体温控制抽搐纠正水、电解质平衡紊乱，补充营养给予脑代谢促进剂、苏醒剂等注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护理。2011.04谢谢