D-二聚体检测的临床应用(3[1].7)

TitelmasterformatdurchKlickenbearbeitenD-二聚体检测的临床应用内容提要一、D-二聚体的产生及检测应用现状二、标准化问题三、D-二聚体检测的临床应用四、D-二聚体检测结果的解释2乳胶凝集ELISA免疫比浊D-Dimer检测技术的发展目前有超过30种检测方法在使用一、D-二聚体的产生及检测应用现状凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物纤溶系统纤溶凝固5FEU(340KD)DDU(190KD)所检测的D二聚体片段D-二聚体检测的应用现状□制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体。□病理过程中可产生多种类型D-二聚体，由于不同检测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性显著不同。□目前，30种检测方法（20余种单克隆抗体）被应用于临床，不同试剂间差异非常显著。D-二聚体检验方法的演变□低敏方法导致许多病理状态无法及时反映。□2007年美国医师学会（ACP）和美国家庭医师学会（AAFP）发布了静脉血栓栓塞症的诊断、治疗和预防的临床实践指南。AnnInternMed.2007,5:57-62.AnnInternMed.2007,146:204-210.□2008年欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊疗指南。EurHeartJ,2008;29(18):2276-2315.□《急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识》中华内科杂志2010年1月。□推荐中高敏感度的方法□国际上目前已经普遍采用高敏方法。□原方法敏感度低：阳性率低□新方法敏感度高：阳性率高□临床：与既往的使用经验不符D-二聚体临床应用进展随着技术的进步，临床应用也在不断深入•早期替代FDP和3P实验用于DIC的诊断和监测•高阴性预示能力和高灵敏度，用于VTE排除、早期DIC的诊断和溶栓治疗监测•VTE复发的监测，抗凝药物停药的风险评估•内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测及预后评估•恶性肿瘤的预警信号…...•无统一的国际标准•目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。•存在两种报告单位：D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU)•抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力•不同的试剂有不同的干扰情况9二、D-二聚体检测标准化问题10美国临床实验室标准化协会（CLSI）H59-P推荐指南排除静脉栓塞的试剂要求•建立排除诊断的阈值（cutoff值）•必须有高的阴性预示值、灵敏度•必须在阈值浓度水平有较好的重现性•厂家应提供主要特征评估的数据来源CLSI59-A（2010）推荐的预测值特征：12D二聚体试剂标准——中国国家标准（讨论稿）•4.2阴性预测值•结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。•4.3测试范围•涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。•4.4线性•D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。•4.5精密度4.5.1重复性用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15％，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10％。……•我国正在制定有关D-二聚体检测的质量管理规范134.7报告方式D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU）和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D-二聚体报告方式中还包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换1415三、D-二聚体检测的临床应用★深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）★DIC的早期诊断和动态监测★外科手术后的血栓监测★妊高症、先兆子痫的监测★恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测★肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）★肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）★溶栓治疗评估及血栓复发的监测★心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）★脑梗死鉴别和治疗监测★严重感染161.DVT和PE的排除D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。目前临床结合验前概率（pretestprobability,PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。17DVT的临床评估（验前概率）临床表现分值带瘤生存(治疗的前6个月或最初缓解期)1麻痹,轻瘫或下肢石膏固定1绝对卧床3天以上或2级以上手术的12周内1深静脉系统压痛1下肢肿胀1腓肠肌3cm以上或胫骨粗隆下10cm以上肿胀1下肢明显的凹陷性水肿1浅表侧枝静脉症状(非静脉曲张)1曾有DVT病史1DVT不太可能：≤1；DVT可能：≥2DVT排除诊断流程图18ACCP-9DVT临床可能性测评表(PTP)20PE的临床评估临床表现分值具有DVT临床症状(至少存在下肢肿胀和触痛)3已考虑或准备考虑PE诊断3心律超过100次/min1.5卧床或术后4周内1.5曾有DVT或PE病史1.5咯血1恶性肿瘤(治疗中,治疗或缓解前6个月)1低风险：2分；中风险：2-6分；高风险：6分212.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。DIC实验室指标的选择和应用同时有三项以上异常：•血小板计数：100×109/L，或进行性下降•血浆纤维蛋白原：1.5g/L或4.0g/L,或进行性下降•D-二聚体、FDP：进行性增高•凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长3sec以上，肝病超过5sec•纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低•FⅧ活性：50%（肝病必备）23诊断DIC中应用敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）单用FDPs1006787单用D-D916180联用FDPs+DD919495鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D都↑。是否会见效指标：α2–PI30（正常值：80-120%,低于60%开始起效）血栓是否溶解指标：D-dimer,FDP明显增高出血监测指标：Fbg（1.2-1.5g/l)、TT（大于正常对照的1.5-2.5倍）停药指标：TAT(凝血酶-抗凝血酶复合物)或F1+2正常；（停抗凝药）D-dimer恢复正常（停抗溶栓药）3.溶栓治疗的监测►明显升高（与治疗前比较有数倍变化）►出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效►从峰值下降后可以逐渐停药►升高后维持一个平台期，则提示用药不足用药起效用药不足*对D-dimer检测的要求：快速、定量、宽范围D-dimer检测用于溶栓疗效监测溶栓治疗的时间窗•脑栓塞：3h6h•心肌梗塞：6h12h•深静脉血栓：7-10天14天26提示会发生出血副作用的指标纤维蛋白原≦1.0g/L血小板计数≦50×109/LAPTT＞正常值的2倍以上溶栓过程中，每天至少检测1次。94.评估溶栓或抗凝治疗后血栓复发风险一名46岁的近端深静脉血栓病人，第一次发生深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平降低至正常（0.5mg/LFEU），第9个月D二聚体水平再次升高，至第20个月发生第二次深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平下降至正常，第28个月，D二聚体水平升高，第32个月发生第3次深静脉血栓，之后一直保持抗凝治疗，D二聚体控制在正常水平，PT-INR控制在2-3.5.孕妇的D二聚体水平孕妇处于高凝状态，常规的DVT/PE排除的cutoff值并不适用于孕妇，如图显示：正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。该文章建议：应建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。Thediagnosticmanagementofacutevenousthromboembolismduringpregnancy:recentadvancementsandunresolvedissues.M.Tan*,M.V.Huisman文中建议INNOVANCED-Dimer对于孕妇的排除诊断DVT的cutoff值为1.5mg/LFEU。妊娠20周D-二聚体与FDP的变化30妊娠36周D-二聚体与FDP的变化31项目应用范围口服避孕药特征：D-Dimer随用药显著增高。年龄：35y的妇女尤为明显。禁忌：血栓、心绞痛和TIA、DM、高血压、癌症。抗磷脂综合症早期流产：3次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血试验：D-Dimer增高、APTT延长、FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性减低，原因不明。围产期D-Dimer：持续增高提示DVT风险。位置：左下肢发病显著多于右下肢。人群：高龄产妇围产期静脉血栓监测重度子痫前期病理基础：血管内皮广泛损伤。实验室检查：D-Dimer↑、vWF↑、AT↓妇产科患者的血栓风险6.儿科疾病D-二聚体检测的阳性率7.老年人D二聚体水平随着年龄的升高，D二聚体作为DVT排除的cutoff值需要逐渐提高•来源：PotentialofanageadjustedD-dimercut-offvaluetoimprovetheexclusionofpulmonaryembolisminolderpatients:aretrospectiveanalysisofthreelargecohorts.Rene´eADouma,physician,1Gre´goireleGal,physician,2MaaikeSo¨hne,physician,1MarcRighini,physician,3PieterWKamphuisen,physician,1ArnaudPerrier,professor,4MariekeJHAKruip,physician,5HenriBounameaux,professor,3HarryRBu¨ller,professor,1Pierre-MarieRoy,professor6老年人D二聚体水平大于60岁的年龄组，排除DVT的D二聚体的CUTOFF值为1000ug/LFEU（1.0mg/LFEU）时，灵敏度和阴性预示值均为100%，因此，对于大于60岁的病人，DVT排除的D二聚体cutoff值可以设定在1.0mg/LFEU•来源：Anage-adaptedapproachfortheuseofD-dimersintheexclusionofdeepvenousthrombosis.FredJ.L.M.Haas,1*RogerE.G.Schutgens,2andDouweH.Biesma2,336手术类型D-Dimer峰值时间峰值水平恢复正常时限Ⅰ型腹壁手术多数正常──Ⅱ型腹腔内手术5-7d1500ng/ml30dⅢ型腹膜后或肝脏手术5-7d4000ng/ml40d8.外科术后静脉血栓的监测□术后DVT发生率与年龄、手术类型、创面、手术持续时间相关。□DVT可在术后3d～2w内发生，需连续监测。□手术损伤造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高。•血浆D二聚体临床界值为10μg/ml（乳胶免疫比浊法）•术后7天行D二聚体检测敏感性和特异性最高•全髋关节置换术的敏感性95.5%，特异性96.9%•全膝关节置换术的敏感性94.4%，特异性90.0%1•D二聚体﹥500ng/ml对脾切除术后脾或门静脉血栓形成的预测敏感性是88.9%，特异性78