D-二聚体检测的临床应用

D-二聚体检测的临床应用D-二聚体（D-Dimer）概念D-二聚体（D-Dimer）是交联纤维蛋白（Fb）在纤溶酶的作用下水解产生的特异性降解产物，其水平的升高反映高凝状态和继发纤溶亢进，D-二聚体可以作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志性物质Page3人体纤溶系统，它对保持血管壁的正常通透性，维持血液的流动状态和组织修复起着重要作用。正常状态下，凝血与纤溶系统保持动态平衡Page4Page5当纤维蛋白凝结块形成时，在tPA（组织纤溶酶原激活物）的存在下,纤溶酶原激活转化为纤溶酶，纤维蛋白溶解过程开始，纤溶酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段，形成纤维蛋白降解产物(FDP)，FDP由下列物质：X-寡聚体、D-二聚体、中间片段、片段E组成。Page6Page7凝血系统的激活导致凝血酶生成，凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域，释放纤维蛋白肽A（FPA）和纤维蛋白肽B（FPB），生成纤维蛋白单体和多聚体。在活化FXIII的作用下，生成交联的纤维蛋白。纤溶酶降解交联纤维蛋白，生成多种交联的纤维蛋白降解产物（FbDPs），其中包括D-D和其它的片段乳胶凝集ELISA免疫比浊•测定方法：有胶乳凝集法、ELISA、免疫渗滤法、免疫比浊法等，唯有免疫比浊法敏感性高、定量、快速、简便。•全自动血凝仪利用散射光免疫比浊法定量测定D-二聚体，D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物之一，继发性纤溶的特有代谢物。Page8目前有超过30种检测方法在使用（1）免疫比浊法原理Page9（2）检测设备SysmexCA1500全自动血凝分析仪当混合标本中含有D-二聚体时，聚苯乙烯颗粒包被到单克隆抗体，与交联纤维蛋白降解产物（D-二聚体）的交联区域结合。单克隆抗体能触发凝集反应，随后检测浊度的增加。仪器在800nm处通过对浊度改变的监测，将吸光度转换成浓度值，由此获得样本中D-二聚体的量。（3）配套试剂西门子公司INNOVANCED-Dimer试剂D-Dimer试剂D-Dimer缓冲液D-Dimer补充试剂D-Dimer样本稀释液用4ml蒸馏水溶解，在室温下（15～25）℃放置约15分钟（4）参考区间0～0.55mg/L（5）可报告范围（0.1～43.2）mg/L（6）定标范围（0.16～10.14）mg/L•如上图定标曲线所示，定标范围（0.16～10.14）mg/L，若D-Dimer值超过10.14mg/L需要选择仪器自带的1/8稀释进行检测。•若1/8稀释结果依然测不出，则需要进行手工稀释，稀释液用D-Dimer配套试剂中白盖样本稀释液。•仪器出现RangeOver报警信息需进行1/8稀释D-二聚体检测的注意事项采血时，一般要在病人空腹、安静状态下进行，以早晨07:00至09:00最为适宜，因为生物钟时间对检测指标有一定的影响。t-PA和PAI-1有较大的昼夜变化，对于多次反复采血的病人最好在同一固定时间和同一条件下采血。采血时尽量不用止血带束扎或扎带压力要小，束缚时间要小于5min，压力大和束缚时间长会激活凝血机制，使凝血因子活性增高，内皮细胞释放t-PA，激活纤溶系统而引起纤溶活性增强，造成假阳性结果。采血人员应技术熟练，一针见血，防止组织过多损伤，纤维蛋白肽A在稍有组织损伤时，可导致结果改变。标本必须立即送检及时检查，时间过久引起血浆中凝血因子被活化且有纤溶酶被激活，从而导致交联纤维蛋白的形成并随之发生降解，使D-二聚体产生过多D-二聚体检测的注意事项静脉采血需用含0.109mol/L枸橼酸钠抗凝管采集，枸橼酸钠与血液标本比例为1:9，抗凝剂的量要准确。如抗凝剂量减少会使D-二聚体值偏高，抗凝剂量增多会使D-二聚体值偏低，失去检测的准确性。抗凝剂：草酸盐、EDTA、肝素不适用于凝血检查。标本采集处理不当,如血与抗凝剂未充分混匀，出现凝块，混匀时过分用力，使标本溶血，造成结果异常。纤溶药物的影响，如双香豆素、链激酶、尿酶等。某些药物，如口服避孕药、雌激素、天门冬酰胺酶、钠络酮等影响测试结果影响D-二聚体的因素文献报道各类疾病D-D升高的阳性率项目阳性率（%）新生儿新生儿（黄疸)100.0孕妇孕周30-3860.0临产80.0妊高症、子痫66.1-100.0脑血管病脑栓塞（含脑血栓形成）57.1-71.4脑溢血0.0-100.0冠心病高血压、心肌缺血6.1-34.6心肌梗塞72.2-83.3恶性肿瘤实体瘤69.0-74.0白血病78.9-100.0项目阳性率（%）肝脏病急性肝炎48.1慢性肝炎28.0肝硬化70.6肾脏病急性肾炎50.0慢性肾炎25.0肾病综合征61.5尿毒症100.0外科（骨科）手术、创伤后96.3DICDIC（各种类型）93.0-100.0不同类型手术后D-二聚体的变化手术类型峰值时间峰值水平恢复正常时限Ⅰ型腹壁手术───Ⅱ型腹腔内手术第7d1.5mg/L第25dⅢ型腹膜后或肝脏手术第7d4.0mg/L第38d•正常情况下，D-二聚体在达到峰值水平后通常是以6%/d的速度清除，因此通过观察D-二聚体的变化趋势评估手术后的血栓风险。•手术持续时间、术前D-二聚体水平影响术后水平。•根据各实验室不同的检测系统确定医学决定水平。医学决定水平（mg/L)0.55参考范围，90%的健康人处于此范围。0.55-1.5低风险1.50-3.0中等风险3.0-5.5高风险5.5高风险（死亡率相对增高）住院病人D-二聚体阳性率较高是不争的事实，不应过多纠结。而应专注于为什么会升高？增高多少需要临床干预（抗凝治疗）；应结合病人人群建立D-二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患者罹患血栓的风险程度）；排除VTE和PE的CUTOFF值（0.5mg/LFEU，已获美国FDA的认证）接近正常人参考范围上限（0.55mg/LFEU），具有更高的阴性预示值。同时也可用于其他疾病的监测，已得到欧洲血液学协会（EHA），国际血栓形成与止血委员会（ICTH）和日本病理学会接受。临床应用及意义深静脉血栓DVT、肺栓塞PE（早期排除诊断）DIC的早期诊断和动态监测外科手术后的血栓监测妊高症、先兆子痫的监测恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）溶栓治疗评估及血栓复发的监测心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测严重感染……Page20静脉血栓栓塞（VTE）是常见疾病，在西方国家是仅次于缺血综合征和中风的第三大心血管病。DVT和PE是致病和致死的重要原因，年发病率至少1/1000。肺栓塞多为下肢深静脉血栓，少数为盆腔静脉血栓脱落，随血流到达肺循环后，堵塞相应直径的血管，同时激发神经-体液机制，造成相应梗塞区水肿、出血、坏死。。Page21DVT和PE的排除VTE的危险因素(预测可能性因素)高度危险因素（预测可能性高）多发性骨折（40%~76%）髋部骨折（50%~75%）严重创伤（35%~50%）腹部大手术（15%~30%）脊髓损伤（50%~100%）脑卒中（30%~60%）高龄≥80岁（88%）Page22用临床症状来诊断DVT和PE是不准确和不敏感的。检测D-二聚体浓度可在无症状的高危患者中对DVT进行早期筛选，有利于血栓的预防。对临床疑诊为VTE的患者，当血浆D-二聚体浓度低于临界值（0.5mg/L）时，其阴性预测值为100%，可以作为排除VTE诊断的筛选试验。大量研究已充分证实了D-二聚体试验在排除诊断DVT和PE中的应用价值，已将D-二聚体试验作为首选指标之一。对于DVT复发的患者，需长期服用口服抗凝药，同时监测患者血浆D-二聚体水平，如患者D-二聚体浓度较低，可排除复发VTE的可能性。如D-二聚体水平增高，预示VTE复发的可能性很大。Page23Page24注意：一个阳性的D-二聚体患者不能被诊断为DVT或PE，但一个阴性的D-二聚体却可以排除静脉血栓的诊断。这些结论已被研究DVT和PE大量的临床实验结果所证实。阳性的D-二聚体患者需要进行D-二聚体的动态监测，并联合影像学检查和综合临床情况进行最后确诊。Page25弥漫性血管内凝血DIC弥散性血管内凝血（dissenminatedintravascularcoagulation,DIC）是由于多种病因如严重感染、败血症、创伤、大手术、肿瘤、产科意外等所引起的血栓止血、病理生理改变的一个中间环节。其特点是体内有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纤维蛋白在微血管中沉积，形成广泛性微血栓。在此过程中，消耗了大量的血小板和凝血因子，使凝血活性减低。同时，通过内激活途径引发继发性纤溶亢进。因此出现了微血栓、凝血障碍和出血症状。其病理生理过程包括凝血激活的高凝阶段、弥散性血管内凝血的代偿阶段、凝血因子大量消耗的失代偿阶段和继发性纤溶的出血阶段。Page26作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。诊断DIC中应用敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）单用FDPs1006787单用D-D916180联用FDPs+DD919495鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D都↑。•明显升高（与治疗前比较有数倍变化）•出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效•从峰值下降后可以逐渐停药•升高后维持一个平台期，则提示用药不足D-二聚体检测用于溶栓疗效监测用药起效用药不足孕妇的D二聚体水平孕妇处于高凝状态，常规的DVT/PE排除的cutoff值并不适用于孕妇，如图显示：正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。该文章建议：应建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。Thediagnosticmanagementofacutevenousthromboembolismduringpregnancy:recentadvancementsandunresolvedissues.M.Tan*,M.V.Huisman文中建议INNOVANCED-Dimer对于孕妇的排除诊断DVT的cutoff值为1.5mg/LFEU。随着年龄的升高，D二聚体作为DVT排除的cutoff值需要逐渐提高老年人D二聚体水平•来源：PotentialofanageadjustedD-dimercut-offvaluetoimprovetheexclusionofpulmonaryembolisminolderpatients:aretrospectiveanalysisofthreelargecohorts.Rene´eADouma,physician,1Gre´goireleGal,physician,2MaaikeSo¨hne,physician,1MarcRighini,physician,3PieterWKamphuisen,physician,1ArnaudPerrier,professor,4MariekeJHAKruip,physician,5HenriBounameaux,professor,3HarryRBu¨ller,professor,1Pierre-MarieRoy,professor6手术、创伤后血栓检测外科手术后，组织损伤后对凝血系统的激活可使D-二聚体水平显著升高，出现血栓形成的趋势。手术后2-3天D-二聚体水平可显著升高，D-二聚体试验阳性在刚刚结束外科手术后是可接受的。由于术后高风险人群数量较多，术后一周内深静脉血栓的发病率较高。连续监控D-二聚体水平可减少手术并发症的发生。如果术后D-二聚体水平持续升高，这就警告有血栓形成等其他并发症。Page32肿瘤、白血病早期识别、血栓监测恶性肿瘤患者均不同程度地存在凝血和纤溶方面的异常。其发生机制主要在于肿瘤细胞表达了较多的