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绒毛膜癌护理查房王晓敏绒毛膜癌定义绒毛膜癌，是恶变的滋养细胞失去绒毛或葡萄胎样结构而散在地侵蚀子宫肌层或转移至其他器官，造成破坏，以致病人死亡，具有高度恶性。病理特点大体观肿瘤常位于子宫肌层内,无固定形态,伴有出血坏死镜下特点细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构,成片高度增生,大片出血坏死转移途径绒癌主要经血道转移,转移早且广泛,常见转移部位依次:肺→阴道→宫旁→脑→肝→肾绒癌临床表现临床表现阴道流血盆腔包块转移灶表现腹痛出血假孕症状肺转移阴道转移脑转移诊断临床特点----凡流产,分娩,异位妊娠后出现症状或转移灶,并有HCG升高HCG测定----流产，分娩，异位妊娠，HCG持续不降影像学诊断----B超，X线胸片，CT，MRI组织学诊断----仅见大片分化不良的细胞滋养细胞和合体滋养细胞以及出血坏死,而未见绒毛结构化疗•为主手术•为辅放疗•为辅治疗原则化疗注意要点用药原则：联合、足量、间歇、交替、长期。低危:单药物化疗，以甲氨蝶呤（MTC).高危：联合用药化疗。副反应：骨髓抑制，脱发，消化道反应，肝肾功能损害停止化疗指征：症状体征消失，原发和转移灶消失，每周HCG连续阴性后再巩固2~3个疗程手术治疗适应症子宫穿孔出血对一些耐药性病灶如病灶局限（如局限于子宫或局限于一叶肺内）亦可考虑在化疗的同时进行手术对于子宫或肺部病灶较大，经多疗程化疗后，血hcg已正常，而病变消退不满义者•肝脾转移瘤破裂出血放射治疗对顽固性耐药病灶的治疗,预防转移出血及减轻疼痛等方面效果尚可,有文献报道,对脑转移及肝转移患者,采用全脑或全肝照射,约有50％的患者可获痊愈.随访时间：第一次出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后每2年1次随访期间严格避孕，一般化疗停止12个月后可妊娠内容：定期监测血尿HCG，定时作妇科检查，盆腔B超及胸片检查注意观察有无转移灶症状病例患者姓名：秦解。性别：女。年龄：21岁。住院号：430007。患者2015-09-15于外院行人工流产术，自诉术后恢复可，自2015-10-13开始出现少量阴道流血，色鲜红，淋漓不尽，不伴下腹坠痛，无明显异常阴道流液，于2015-11-23就诊浙江富阳市中医院行B超检查示子宫宫底部蜂窝状囊性包块，考虑浸润性葡萄胎，血β-HCG:339mIU/ml，建议上级医院就诊。遂于2015-11-25就诊杭州市第一人民医院，检查B超提示子宫肌层蜂窝状液性暗区，考虑滋养细胞肿瘤可能，血β-HCG237.0mIU/ml，建议复查。患者为求进一步检查，于2015-12-01就诊安徽医科大学第一附属医院，行B超检查示子宫肌层占位，考虑滋养细胞肿瘤可能。体格检查：体温36.4℃，脉搏92次／分，呼吸18次／分，血压112/65mHg，体重48kg。专科检查:外阴：已婚式，阴道：通畅，宫颈：轻度糜烂，宫体：平位，饱满，无明显压痛，附件：未见明显异常。辅助检查:绒毛膜促性腺激素(2016-03-27本院）：1.21mIU/ml。凝血功能（2016-03-27本院）示：未见明显异常。血常规（2016-03-26本院）：白细胞6.3×10^9/L、血红蛋白125.0g/L、红细胞4.05×10^12/L、血小板185.00×10^9/L。生化（2016-03-26本院）：总胆红素8.3μmol/L、总蛋白76.0g/L、白蛋白51.7g/L、球蛋白24.3g/L、丙氨酸氨基转移酶4.0U/L、门冬氨酸氨基转移酶17.0U/L、尿素3.82mmol/L、肌酐52μmol/L。治疗经过：2015-12-02收住我科拟绒毛膜癌，于2015-12-03行甲氨蝶呤50mg单一药物化疗，无明显化疗副反应，2015-12-16患者再次入院行第二次，无明显化疗副反应，2015-12-31入院查绒毛膜促性腺激素19.97mIU/ml，行第三次化疗（方案同上）。2016-01-13入院查绒毛膜促性腺激素19.11mIU/ml，于2016-01-15行经皮双侧子宫动脉灌注化疗+栓塞术，2016-01-17复查绒毛膜促性腺激素14.85mIU/ml，2016-01-21再次入院行甲氨蝶呤50mg单一药物化疗，2016-01-28本院绒毛膜促性腺激素：9.01mIU/ml。2016-02-04查绒毛膜促性腺激素6.06mIU/ml。于2016-02-05行甲氨蝶呤50mg单一药物化疗，2016-02-14本院绒毛膜促性腺激素5.74mIU/ml，于2016-02-21行甲氨蝶呤50mg单一药物化疗，2016-02-28本院绒毛膜促性腺激素：1.78mIU/ml。2016-03-26于我院B超引导下局部子宫病灶注射氟尿嘧啶注射液，缩小病灶治疗，患者于4月4号入院行第九次化疗，于4月12号出院。护理评估护理诊断护理目标计划实施效果评价护理护理评估（一）健康史询问病人的月经史、婚育史、家族史，有无滋养细胞疾病史，以及目前的症状。（二）身体评估（三）辅助检查（四）心理社会评估护理评估（二）身体状况1.停经后阴道流血：为最常见的症状。1）多数在停经8~12周后出现2）呈不规则、反复发生，流血量多少不定，可反复出血甚至大出血造成贫血、继发感染、休克。3）可伴有水泡状物流出因此，护士应评估病人阴道流血的量、质、出现时间、持续时间、有否水泡状物排出。护理评估（二）身体状况1.停经后阴道流血2.妊娠剧吐：由于HCG水平异常升高导致出现早，症状严重，持续时间长。护士应评估呕吐出现的时间、量、能否进食，有无出现水电解质紊乱三、护理评估（二）身体状况1.停经后阴道流血2.妊娠剧吐3、腹痛：出现时间：常发生于阴道流血之前性质：阵发性下腹隐痛或下腹胀痛：葡萄胎增长迅速、子宫过度快速扩张所致急腹痛：卵巢黄素囊肿急性扭转或破裂护士应评估上述几方面的情况（二）身体状况1.停经后阴道流血2.妊娠剧吐3、腹痛：4、妊娠期高血压疾病征象：妊娠20周前出现高血压、蛋白尿、水肿。5、无胎动6、子宫异常增大，变软：少数可因水泡状物及血块的排出等原因而致子宫大小与正常妊娠月份相符。评估有无胎体扪及。护理评估（二）身体状况1.停经后阴道流血2.妊娠剧吐3、腹痛：4、妊娠期高血压疾病征象5、无胎动6、子宫异常增大，变软7、卵巢黄素化囊肿护理评估（二）身体状况7.卵巢黄素化囊肿即卵泡膜黄素化囊肿由滋养细胞过度增生，产生大量HCG刺激卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿多为双侧，大小不等，最大可达20cm，表面光滑，壁薄，囊液清亮。一般不产生症状，偶可发生扭转。在葡萄胎排出数周或数月后。随着HCG水平的下降而自行消退。护理评估（三）辅助检查1.HCG测定：血清hCG1000kU/L，持续不下降2.B型超声检查：是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法。完全性：增大子宫内“落雪征”，无孕囊或胎心搏动部分性：可见水泡状引起的图像及胎儿3、多普勒胎心测定:无胎心，仅子宫血流杂音4.病理检查：刮宫物病检确诊护理评估（四）心理社会方面疾病确诊后，病人及家属感到不安，担心今后的生育。对清宫术有恐惧心理。护理评估护理诊断恐惧:与担心疾病及接受化疗有关营养失调:低于机体需要量与长期慢性失血及化疗引起呕吐有关知识缺乏：缺乏有关疾病的治疗与预后的知识潜在并发症：肺转移、脑转移、肝转移、阴道转移、大出血有感染的危险：与化疗药物致白细胞下降易感染有关1、保持心理状态的稳定，主动配合化疗等治疗2、转移灶表现得以及早发现并得到合适的处理3、体重维持在化疗前水平4、获取关于疾病正确的医学知识，明确随访的重要性，掌握定期随访的具体方法。护理目标护理措施心理护理：主动介绍住院环境、同室病友、主管医师及护士，减轻病人的陌生感。安排舒适、清洁的病房，室内光线柔和，减少不良刺激，避免与其他焦虑病人同住。经常巡视病房，解决病人生活需要，耐心解答病人的提问，建立良好的护患关系。尽可能为病人提供方便，满足病人要求，陪客一人。为病人安排合理的作息时间。与病人及家属讲解疾病相关知识，治疗护理方案，以取得理解和合作，可安排访问已康复的病人，增加患者治愈的信心。向病人介绍所用药物及可能出现的毒副反应及可采取的应对措施，让病人有安全感饮食指导为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味评估病人营养状况，食物合理搭配尽可能照顾病人饮食习惯，有呕吐或食欲不振时应按医嘱止吐化疗药物副反应：消化道反应，合理安排用药时间、分散注意力，减少呕吐必要予静脉补充能量及所需营养物质知识宣教一、指导病人读书、看报，增长一些卫保健知识，定期进行健康普查二、向病人宣讲本病的类别、特点、治疗及预后，让病人有一定的思想准备。三、向病人介绍、传授本病的随访的内容及意义阴道转移病人的护理1）密切观察阴道出血,防止出血2）配血备血,准备急救物品药品3）如发生溃破大出血时,立即通知医生并配合抢救4）做好外阴护理，防止感染肺部转移病人的护理1）卧床休息，有呼吸困难者采取半卧位并吸氧，按医嘱给予镇静剂和化疗药物。2）若出现大咯血，立即让病人取头低患侧卧位并保持呼吸道通畅，轻拍背部，排出积血。同时迅速通知医生，配合医生进行抗休克治疗转移灶症状的护理脑转移病人的护理严密观察病情治疗、检查配合预防并发症：如跌倒损伤、咬伤、吸入性肺炎、压疮等昏迷,偏瘫按相应护理预防感染1、白细胞数较低的病人应安排单人房或小病房，减少人员流动。保持环境清洁、空气清新，病室每天用0.5%过氧乙酸喷雾,通风3次,每次30分钟.2、每天测体温2次,观察体温变化，及早发现感染症状：如有发热，测体温每天4-6次。3、保持皮肤与会阴清洁，每日温开水清洗2次，勤换内裤和洗澡注意保暖，避免着凉，告知病人勿去人多的公共场所，以减少疾病的传染机会；保持床单位清洁、平整，勿压伤、擦伤皮肤。4、遵医嘱给予静脉补充蛋白，多次少量输血，增强机体抵抗力5、协助医师定期做血常规检查，观察血象的变化。6、必要时遵医嘱使用升白细胞的药物；使用抗生素，预防感染的发生。护理评价1、保持心理状态的稳定，主动配合化疗等治疗。2、体重维持在化疗前水平。3、转移灶表现得以及早发现并得到合适的处理。4、获取关于疾病正确的医学知识，明确随访的重要性，掌握定期随访的具体方法。5、住院期间未发生感染。谢谢大家！