04 哮喘控制的长期维持治疗

以哮喘控制为目标的长期维持治疗卫生部中日友好医院林江涛内容提要达到哮喘控制需要一定时间的维持治疗达到哮喘控制后需要坚持长期维持治疗在长期的维持治疗中，应有效监测哮喘的控制状况123GINA2006:哮喘控制水平分级GINA2006update.临床特征控制(符合下列所有标准)部分控制(任1周内有以下任何1项)未控制日间症状无(≤2次/周)2次/周任何1周内≥3项的部分控制特征活动或运动受限无有夜间症状/憋醒无有需要急救/“缓解”治疗无(≤2次/周)2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常或接近正常80%预计值或个人最好值急性加重无≥1次/年任何1周内有1次AIRAP2：近半数患者同时有多项哮喘指标未达到控制AIRAP2data,presentationin2008ATS患者(%)1.9%49.4%48.7%0%10%20%30%40%50%控制部分控制未控制同时有≥3项的评估指标未达标GOAL研究数据分析：使用单个指标会高估哮喘控制水平时间周(舒利迭®组)累计达到控制的患者比例(%)无夜间憋醒无急救用药使用清晨PEF≥80%预计值无日间症状达到第一个完全控制周BatemanE.D.JournalofAsthma，2007;44:667真正的哮喘控制意味着满足哮喘控制所有的指标GINA2006哮喘控制——复合定义–无（≤2次/周）日间症状–无日常活动，包括运动受限–无夜间症状或因哮喘而憋醒–无（≤2次/周）需要缓解治疗–肺功能正常或接近正常–无急性加重GINA2006update.达到完全控制的患者，具有更好的哮喘控制稳定性BatemanE.D.etal.Allergy，2008;63:932第2阶段:020406080100完全控制良好控制第1阶段达到的控制水平第2阶哮喘控制的比例(%)未控制哮喘控制达到完全控制的患者，具有更高的生命质量评分BatemanE.D.etal.EurRespirJ，2007;29:56-63.舒利迭®治疗52周时AQLQ总分平均值未达到控制良好控制完全控制5.46.1*6.6*n=90n=101n=110第2层*对于所有各层，完全控制与良好控制相比，或良好控制与非良好控制相比，P＜0.001根据哮喘控制水平区分AQLQ评分Woolcock.ERS2000100%年改善的比例天周月无夜间症状清晨PEFFEV1气道高反应性(AHR)无需急救使用SABAI期II期达到复合定义的哮喘控制需要一定时间的治疗达到哮喘控制需要一定时间的维持治疗01234560.20.81.000.60.4第7周第2周1–12周891011127首先达到良好控制的周数使用低剂量ICS（层2）舒利迭®丙酸氟替卡松达到控制的患者比例Batemanetal,AJRCCM，2004;170:8362006GINA指南指出•对于大多数控制性药物而言，初始治疗后数日内即可出现症状的改善，但在3~4个月才能完全发挥效果•对于严重的或长期未治疗的患者，可能需要更长的时间GINA2006update.内容提要达到哮喘控制需要一定时间的治疗达到哮喘控制后需要坚持长期维持治疗长期维持治疗中，应有效监测哮喘的控制状况123长期维持控制的策略（长期管理模式）GINA2006update.，2008;63:932达到哮喘控制的患者绝大多数能够维持稳定的哮喘控制10090807060504030201000510152025303540第2阶段的周数第2阶段达到哮喘良好控制的患者比例(%)SFC组第1阶段达到哮喘完全控制SFC组第1阶段达到哮喘良好控制达到哮喘控制后，原剂量继续维持治疗至1年可进一步改善多项指标BatemanE.D.etal.JAsthma2007;44:667–673.完全控制PEF80%预计值无急救2激动剂使用无日间症状无夜间憋醒020406080100基线12周52周患者比例（%）Batemanetal,AJRCCM，2004;170:836达到哮喘控制后，原剂量继续维持治疗至1年，进一步改善生命质量评分最大可达分数=7分4.55.05.56.06.5B/L412243648524.0AQLQ评分舒利迭®周数LundbackBetal,RespiratoryMedicine，2006;100:2舒利迭®50/250µgbd氟替卡松250µgbd沙美特罗50µgbd根据需要调整治疗先前治疗1年2年双盲期开放期随机分组时，治疗一、二、三年各测定气道反应性Lundback3年研究试验设计:治疗一年后,根据哮喘哮喘控制情况调整治疗•哮喘未控制，升级治疗：–舒利迭®50/250μg升级至50/500μg–氟替卡松250μg升级至500μg–沙美特罗50μg升级至舒利迭®50/250μgLundbackBetal,RespiratoryMedicine，2006;100:2舒利迭®治疗1年患者达到哮喘控制，大多数患者无需升级治疗LundbackBetal,RespiratoryMedicine，2006;100:2需要增加研究药物的患者(%)P0.001P0.001P0.00110.5%34.8%61.1%0%10%20%30%40%50%60%70%舒利迭®丙酸氟替卡松沙美特罗舒利迭®治疗1年可明显减少哮喘急性加重LundbackBetal,RespiratoryMedicine，2006;100:2P0.001P0.01P0.001454035302520151050≥2次急性加重患者的比例%舒利迭®丙酸氟替卡松沙美特罗0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.0舒利迭®丙酸氟替卡松沙美特罗P0.05P0.001NS基线舒利迭®治疗12月PC20(mg/mL)舒利迭®固定剂量持续治疗12个月显著改善AHR丙酸氟替卡松治疗12月沙美特罗治疗12月舒利迭®治疗1年可明显降低AHRLundbackBetal,RespiratoryMedicine2006;100:2*气道高反应性(AHR)消失：PC208mg/mL○○○○○○○○○○○研究年基线1年2年3年%患者020406080100无症状天数75%○PEFPC20M乙酰胆碱PC201.01.52.02.53.03.5大多数患者舒利迭®治疗3年可持续改善哮喘控制和AHRLundbackBetal,RespiratoryMedicine2006;100:2维持治疗3年，大多数患者的AHR降低，其中1/3AHR消失*内容提要达到哮喘控制需要一定时间的治疗达到哮喘控制后需要坚持长期维持治疗在长期维持治疗中，应有效监测哮喘的控制状况123哮喘控制测试™(ACT)ACT分值意义©2002,byQualityMetricIncorporated.AsthmaControlTestisatrademarkofQualityMetricIncorporated.USEnglishversionmodifiedforuseinUK儿童哮喘控制测试(C-ACT):儿童评估部分这是个大问题，我不能做我想做的事这是个问题，我不喜欢它这是个小问题，但我能应付没问题很差差好很好会，一直都会会，大部分时候会会，有些时候会从来不会3.你会因哮喘而咳嗽吗?4.你会因为哮喘而在夜里醒来吗?1.今天你的哮喘怎么样?2.当你在跑步、锻炼或运动时，哮喘是个多大的问题?会，所有时间会，大部分时间会，有些时间从来不会得分儿童哮喘控制测试(C-ACT):家长评估部分5.在过去的4周里,您的孩子有多少天有哮喘日间症状?总分6.在过去的4周里，您的还在有多少天因为哮喘在白天出现喘息声？7.在过去4周里，您的还在有多少天因为哮喘而在夜里醒来？C-ACT评分的使用•评分范围为0-27，分数越高提示哮喘控制程度越好ACT的意义•有助于医患双方对哮喘治疗目标，即达到并维持哮喘临床控制，达成共识•有助于及时发现哮喘未控制患者，避免低估病情对临床医生的意义•患者在家中自测并记录的ACT评分可作为病情监测资料，使医生及时了解其哮喘控制状况的动态变化•若ACT得分低于20分，提示哮喘未控制，可警示其哮喘病情变化，促使其及时就诊•ACT是患者坚持长期治疗，提高治疗依从性的主要工具对哮喘患者的意义简易峰流速(PEF)仪监测峰流速值的具体评价•PEF为个人最佳值80~100%日间变异率20%，此为安全区•PEF为个人最佳值的60~80%，日间变异率为20~30%，警告病人可能有哮喘发作•PEF为个人最佳值为60%以下，需立即加强治疗或就诊危险（红区）警告（黄区）正常（绿区）患者随访时间的建议•通常情况下，患者在初诊后2～4周回访•以后每1～3个月随访一次•出现哮喘发作时应及时就诊•哮喘发作后2周～4周内进行回访支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志，2008,.31（3）患者教育内容•通过长期规范治疗能够有效控制哮喘•避免触发、诱发因素方法•哮喘的本质、发病机制•药物吸入装置及使用方法•自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容，症状评分，应用药物，PEF，哮喘控制测试（ACT）,哮喘控制问卷（ACQ）变化•哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何及何时就医•哮喘防治药物知识•如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗•心理因素在哮喘发病中的作用支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志，2008,.31（3）患者教育方式•初诊教育•随访教育和评价•集中教育•自学教育•网络教育(中国哮喘联盟网站)•互助学习•定点教育•调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识哮喘教育是一个长期、持续过程，需要经常教育，反复强化，不断更新，持之以恒支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志，2008,.31（3）总结•应使用完整的六条复合定义来评估哮喘控制状况•达到复合定义的哮喘控制是需要一定时间的•长期维持治疗可以进一步改善哮喘控制,持续改善各项指标•长期维持治疗中，应有效监测哮喘的控制状况达到哮喘控制治疗哮喘一定时间3个月3年1年维持治疗