60主动脉瓣狭窄(AS)

主动脉瓣狭窄（AS）商丘市第一人民医院超声科成建华2017-03-09主动脉瓣生理解剖1、主动脉瓣是心脏内的四组瓣膜之一，它位于左心室流出道末端与主动脉交界处，其作用恰如一个单向阀门，能够让血液在收缩期从收缩状态的左心室顺畅地排入压力较低的主动脉，而在舒张期阻止已被排出的血液从压力高的主动脉倒流回已进入舒张状态的左心室。2、正常的主动脉瓣是由三个等大小的瓣叶构成，此形态被称为三瓣化。就主动脉瓣所处的环境和其功能而言，这种等大小的三瓣化是最优结构。人的心脏在胚胎发育过程中会出现少数主动脉瓣非三瓣化的异常情况，如单叶瓣、二叶瓣或四叶瓣主动脉瓣狭窄的病因1.先天性先天性主动脉瓣狭窄可为单叶、二叶、三叶或四叶，以二叶畸形较常见。2.后天性①风湿性心脏瓣膜病②主动脉瓣退行性变病理解剖1.先天性主动脉瓣狭窄系胚胎瓣膜发育障碍所致，可出现瓣叶数量异常、瓣叶增厚、交界粘连、瓣环发育不良等病变。根据瓣叶数量分为单叶、二叶及四叶畸形，二叶畸形最常见，往往瓣叶数量越少，瓣口狭窄越严重。2.风湿性主动脉瓣狭窄风湿性病变累及主动脉瓣，使瓣叶增厚、僵硬、挛缩和变形，交界处粘连、融合，出现钙化结节，多合并二尖瓣狭窄。3.主动脉瓣退行性变动脉粥样硬化导致主动脉瓣纤维化、钙化等退行性病变，钙化主要发生在瓣叶根部及瓣环处。正常主动脉瓣的瓣口面积（AVA）为2.6~3.5cm²，当瓣口面积小于1.5cm²时，瓣口两端压差升高，出现血流动力学的梗阻，瓣口面积和跨瓣压差是决定狭窄程度最重要的因素。①轻度狭窄：瓣口面积1.0~1.5cm²平均跨瓣压差＜25mmHg②中度狭窄：瓣口面积0.75~1.0cm²平均跨瓣压差25～50mmHg③重度狭窄：瓣口面积小于0.75cm²平均跨瓣压差＞50mmHg病理生理及血流动力学的改变病理生理及血流动力学的改变①正常情况下，主动脉瓣口血流量不超过200ml/s，轻度狭窄时对血流动力学影响较小，狭窄较重时左心室收缩压力明显升高，心肌代偿性肥厚。②长期严重的左室心肌肥厚，可使左室舒张末压逐渐升高，出现左心扩张，心排量降低，导致左心功能衰竭，左房、肺静脉及肺动脉高压。超声心动图表现一、后天性主动脉瓣狭窄（主要包括风湿性主动脉瓣病变、主动脉瓣退行性变）1.M型超声心动图主动脉波群显示主动脉瓣增厚，回声增强，开放幅度明显减小。超声心动图表现2.二维超声心动图⑴左室长轴切面，显示右冠瓣及无冠瓣增厚、钙化，回声增强，开放受限。严重狭窄时，瓣叶几乎不活动。RVLVLAAO⑵大动脉短轴切面，瓣叶交界处粘连，瓣口形态不规则，面积减小。RVRAPA⑶室间隔与左室后壁增厚，运动增强。⑷升主动脉狭窄后扩张。LVRVLAAO显示收缩期血液从左室进入狭窄的主动脉瓣口时呈五彩高速射流彩色多普勒超声频谱多普勒主动脉瓣狭窄的收缩期高速射流频谱特点：峰值速度增快，加速时间短，减速时间长，峰值前移超声心动图表现二、先天性主动脉瓣狭窄（一）二瓣化畸形1.M型超声心动图：主动脉波群显示主动脉瓣关闭线偏心。2.二维超声心动图⑴左室长轴切面，主动脉瓣开放呈圆拱状，瓣口开放幅度小，瓣尖不能贴近主动脉窦壁。超声心动图表现⑵大动脉短轴切面，主动脉二叶瓣呈上下或左右排列，左右二叶瓣常见，开放时呈梭形或鱼口状，关闭时呈哑铃状。⑶室间隔与左室后壁增厚，运动增强。⑷升主动脉狭窄后扩张。3.彩色多普勒超声：收缩期狭窄瓣口血流呈五彩高速射流，如伴有主动脉关闭不全，常可见反流束沿室间隔左侧或二尖瓣前叶射向左室。左右二叶瓣畸形左右二叶瓣畸形上下二叶瓣畸形二叶瓣畸形伴主动脉瓣反流超声心动图表现（二）单瓣化畸形极为少见，整个主动脉瓣未分叶，瓣口狭小，出生后即可出现血流梗阻，是最常见的新生儿严重主动脉瓣狭窄病变。1.左室长轴切面，主动脉瓣开放时呈拱形，瓣叶一侧的边缘多贴近主动脉壁。2.大动脉短轴切面，主动脉瓣开放时呈椭圆形，其中一个边缘紧靠主动脉壁，关闭时关闭线形如逗号，并且偏向一侧主动脉壁。3.彩色多普勒超声，收缩期狭窄瓣口血流呈五彩高速射流，血流束偏向一侧的主动脉壁。超声心动图表现（三）四叶瓣畸形1.左室长轴切面，显示主动脉内径增宽，主动脉瓣开放时，开口偏心。2.主动脉短轴切面，显示主动脉瓣叶为四叶，瓣叶的大小可不一样，主动脉瓣开放时形似四方形，关闭时呈田字形。3.多合并主动脉瓣关闭不全。四叶瓣畸形四叶瓣畸形主动脉瓣狭窄的定量诊断1.主动脉瓣口面积的测量二维超声测量法在胸骨旁主动脉短轴切面直接描记测量主动脉瓣口面积，但主动脉瓣狭窄时，瓣口形态不规则，常难以测量且准确性差。2.主动脉瓣跨瓣压差⑴最大瞬时压差根据改良Bernoulli方程△P=4V2可以计算最大跨瓣压差，该方法测量简便、实用，其局限性为只能反映收缩期某一点的压差变化，不能反映整个收缩期主动脉瓣口两端的压差变化，不能准确反映狭窄程度。轻度狭窄＜50mmHg中度狭窄50～70mmHg重度狭窄＞70mmHg⑵平均跨瓣压差指主动脉口两端所有瞬时跨瓣压差时间积分后的平均，为准确反映瓣口两端压力变化的敏感指标。目前超声诊断仪均设有软件可自动计算平均压差：轻度狭窄＜25mmHg中度狭窄25～50mmHg重度狭窄＞50mmHg平均跨瓣压差最大跨瓣压差主动脉瓣狭窄严重度分级AVA最大压差平均压差轻度1.0~1.5cm²＜50mmHg＜25mmHg中度0.75~1.0cm²50～70mmHg25～50mmHg重度＜0.75cm²＞70mmHg＞50mmHg判断重度主动脉瓣狭窄的标准临床上患者出现严重心绞痛、晕厥及心衰等症状，为立即手术治疗的指征。对于无明显症状的患者，超声心动图有以下表现时提示主动脉瓣存在重度狭窄，应考虑手术治疗。⑴主动脉瓣口收缩期峰值流速＞4.5m/s⑵主动脉瓣口收缩期平均跨瓣压差＞50mmHg⑶主动脉瓣口面积＜0.75cm²超声诊断要点1.判断是否存在狭窄2.明确狭窄的病因3.评估狭窄的程度4.是否合并关闭不全5.其它瓣膜是否存在异常6.评价左心室壁厚度、心腔大小和功能鉴别诊断1、膜性主动脉瓣下狭窄一种先天性畸形左室长轴切面可见主动脉瓣下有一纤维隔膜或瓣环下增厚的纤维环从室间隔伸向左室流出道。短轴切面可见与室间隔相连的纤维隔或流出道的环形隔膜。彩色多普勒高速血流信号起自主动脉瓣下。2、肥厚型梗阻性心肌病室间隔基底部局限性增厚和收缩期二尖瓣前叶的前向运动（SAM）主动脉瓣正常或轻度增厚彩色多普勒高速血流信号起自主动脉瓣下，主动脉瓣口的血流速度也加快3、主动脉瓣上狭窄升主动脉的先天性发育异常升主动脉局限性狭窄彩色多普勒高速血流信号起自主动脉瓣上，主动脉瓣口血流正常注意事项主动脉瓣狭窄程度的低估当左室收缩功能减低中度或重度二尖瓣反流多普勒声束与血流角度较大（大于20度）心室率较快的房颤主动脉瓣狭窄程度的高估左室活动增强中度或重度主动脉瓣反流伴左室流出道梗阻治疗方案的选择（一）经皮球囊主动脉瓣成形术1、应用范围局限，主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者。2、适应证：严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者严重主动脉瓣狭窄因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者（二）瓣膜置换术人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（瓣口面积0.75cm2或平均跨瓣压差50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征。无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。该技术通过股动脉送入介入导管，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开，从而完成人工瓣膜置入，恢复瓣膜功能。手术无需开胸，因而创伤小、术后恢复快。由有经验的心血管内科医师实施。1、经导管主动脉瓣置入术（TAVR）2、外科手术治疗外科手术行主动脉瓣置换谢谢