循证医学与临床实践

循证医学与临床实践王吉耀陈世耀复旦大学临床流行病学/循证医学中心临床医师的挑战总结临床实践经验–临床流行病(临床科研设计、测量与评价)应用临床实践经验–循证医学循证医学(Evidence-BasedMedicine)认真、慎重地将在临床研究中得到的最新、最佳的证据用于处理各个个别的病人。提供的医疗服务是建立在目前所能获得的证据基础上。循证医学(EBM)认真地应用：指全面地复习有关的临床资料，用于每个需要处理的病人。慎重地应用：根据临床判断来决定此项研究结果能否用于己的病人。为什么要开展EBM新的证据产生十分快；我们需要新知识和证据解决临床问题；问题是：－我们不一定能获得它：如365天每天阅读19篇文章，才能全面了解本领域进展。－我们如何选择它：是与非、利与弊、有效与无效临床研究的特殊性临床研究不同于基础研究：–伦理道德的因素；–临床医师掌握医疗技术的差别；–观察对象的随心所欲(如退出观察和更换观察组等)；–各种其他因素的影响。临床研究的重要性基础研究的结果不能直接应用于临床；–临床研究是循证医学证据的来源。实践EBM的步骤(一)1.从病人存在的情况提出临床要解决的问题；2.收集有关问题的资料；3.评价资料的准确性和有用性；4.在临床上应用这些有用的结果。临床上要解决的问题如何正确解释从病史、体检得到的资料?如何确定疾病的原因?如何选择、决定诊断试验?如何估计病人可能产生的并发症?如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和化费来看，是否值得应用?临床上要解决的问题疾病病因、诊断、治疗方案选择、预后；某种诊断或治疗措施的价值；某种药物的临床应用实践EBM的步骤(二)1.从病人存在的情况提出临床要解决的问题；2.收集有关问题的资料；3.评价资料的准确性和有用性；4.在临床上应用这些有用的结果。检索和收集文献•制定检索策略，进行全面、系统的检索–检索方法、数据库–主题词–研究类型收集证据的途径•期刊、电子光盘检索；•参考文献目录；•与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等；•个人通信；•电子数据库。证据的类型–研究原著–系统评价报告–实践指南–其他针对治疗指南的综合研究证据–专家意见证据的强度等级•系统综述/Meta-分析•有明确结论的RCT–如：可信限范围不包含临床意义的临界值•未得到明确结论的RCT–如：点估计值提示有临床意义，但可信限范围包含了临界值•队列研究•病例对照研究•横断面研究•病例报告实践EBM的步骤(三、四)1.从病人存在的情况提出临床要解决的问题；2.收集有关问题的资料；3.评价资料的准确性和有用性；4.在临床上应用这些有用的结果。•减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研究结果：–严格的临床科研设计方法；–采用合适的统计学方法。临床研究评价－临床流行病学－设计、测量与评价方法(DME)一、不同临床问题需要不同的研究设计临床问题最佳的研究设计疗效评价RCT治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较预后评价队列研究无法进行RCT或有伦理问题的疗效评价队列研究暴露不良环境的危害病例对照研究二、不同临床问题的相似评价标准研究结果科学性：是否真实可信?研究结果的是什么?有多大?研究结果能否应用于我的病人，解决临床问题。研究结果的科学性－诊断试验评价–是否同参照标准(金标准)进行独立的盲法比较；–研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人；–所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施；–诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。研究结果的科学性－治疗措施评价有无对照；治疗分配是否随机？–随机化方法是否正确；两组基线是否一致(可比性)；是否用双盲；是否交待全部研究结果；随访的完整性，有无干扰和污染；–(ITT或PP分析)；研究结果的科学性－预后研究评价–患者是否在病程的相同起点开始随访；–随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，失访率高低直接影响研究结果的真实性；–结果评定标准的客观性：定义结果的测量或评价标准，评价标准要有足够的客观性；–对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚型，不同特征的患者人群。评价诊断试验的指标黄金标准病例组非病例组诊断阳性(真阳性)ab(假阳性)a+b试验阴性(假阴性)cd(真阴性)c+da+cb+da+b+c+d灵敏度=a/a+c阳性预测值=a/a+b特异度=d/b+d阴性预测值=d/c+d准确度=a+d/a+b+c+d患病率=a+c/a+b+c+d似然比、验前概率、验后概率•需要治疗的病人数(Numberneededtotreat，NNT)NNT=1/ARR•相对危险度的下降(Relativeriskreduction，RRR)RRR＝(％对照组事件－％治疗组事件)/％对照组事件•绝对危险度的下降(Absoluteriskreduction，ARR)ARR＝%对照组事件－％治疗组事件治疗结果的评价预后问题的三要素•定性的：会有什么样的结果发生；•定量的：这些结果发生的可能性有多大；•时序的：这些结果发生在何时。TIME140120100806040200CumSurvival1.0.8.6.4.20.0GROUP210结果是否有助于处理我的病人1.结果能否用于自己的病人－检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大2.是否考虑到临床上所有的重要结果3.治疗的利与弊①治疗作用；②不良事件；③费用实践EBM的步骤(四)1.从病人存在的情况提出临床要解决的问题；2.收集有关问题的资料；3.评价资料的准确性和有用性；4.在临床上应用这些有用的结果。临床研究中最佳最新资料系统回顾(Systemicreview)或荟萃分析(Metaanalysis)；临床实践指南系统综述－特点–针对具体临床问题；–系统全面地收集临床研究文章；–用统一的科学评价标准、筛选出符合质量标准的文献；–用统计方法进行综合，得到定量结果；–及时更新。Meta-分析各种研究设计的系统综述/Meta分析－方法参考标准QUOROM声明：RCT的Meta分析–Lancet,1999,354(27):1896-1900CONCENSUS声明：观察性研究的Meta分析–JAMA2000，283（15）：2008诊断试验评价–Meta-analyticmethodsfordiagnostictestaccuracy•JClinEpidemiol.1995Jan;48(1):119-30;–Systematicreviewstoevaluatediagnostictests•EurJObstetGynecolReprodBiol2001Mar;95(1):6循证医学证据ACP(Americancollegephysician)Journalclub(1991－)–ACPJCOD根据内科问题从世界上50本主要临床杂志中按照科学标准评价总结的摘要(光盘)EBM杂志(1995-)–将ACP与BriMedJ合办,包括内、外、妇、儿、心理Cochrane图书馆光盘–CDSR(CochraneDatabaseofSystematicReviews)–DARE(DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectivenes)循证医学网站临床实践指南专家讨论：临床疾病及用药的指导原则；针对每一疾病、病原菌或某一特定药物等；按照证据来源等级，对每一种意见提出强烈推荐、推荐、可采用、不用等；证据来源于系统综述、研究原著(RCT试验)、报告、专家意见等。胃食管反流病指南•典型症状的PPI试验治疗；•强大抑酸治疗：快速减轻症状、愈合溃疡；•PPI用于维持治疗更有效。系统综述/实践指南科学性时效性针对性循证医学与临床实践－小结1.确定需要回答的临床问题；2.寻找可以回答上述问题的最佳证据；3.评价证据的正确性和有效性；4.在临床上实施这一有效结果，回答临床问题。