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结核性腹膜炎tuberculousperitonitis概念•结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。•本病可见于任何年龄，以中青年最多见，多数在40岁以下，但60岁以上者也非罕见。•本病以女性为多，男女之比约为1：2。病因和发病机制•本病由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核、腹腔内结核或盆腔结核病灶，相当部分本病患者可同时发现这些结核原发病灶。•结核菌感染腹腔的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结核、输卵管结核、肠结核等为多见的直接原发病灶。•少数病例由血行播散引起，常可发现活动性肺结核(原发感染或粟粒型肺结核)、关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。•有时，腹腔内干酪样坏死病灶破溃，可引起急性弥漫性腹膜炎。病理•根据本病的病理解剖特点，可分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型为多见。在本病发展的过程中，上述二种或三种类型的病变可并存，称为混合型。渗出型•腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。•腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性腹水。粘连型•本型常由渗出性结核性腹膜炎在腹水吸收后逐渐形成，腹膜、肠系膜大量纤维组织增生后明显增厚，引起腹膜、肠系膜、大网膜相互粘连肠曲常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。大网膜也增厚变硬，卷缩成团块。严重者腹腔完全闭塞。•但也可因起病隐袭，病变发展缓慢，病理变化始终以粘连为主。干酪型•较少见，多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见，预后差。以干酪样坏死为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，干酪样坏死物质液化后聚集在小房内，形成结核性脓肿。干酪样坏死物质可侵犯周围组织并穿破而形成窦道或瘘管。临床表现•结核性腹膜炎临床表现随原发病灶、感染途径、病理类型和机体反应性而不同。•多数病人起病缓慢，症状较轻，约7%病人无自觉症状，常在发病后数周以至数月才就医诊治；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现。一、全身症状•发热与盗汗等结核中毒症状常见。•以低热与中等热为最多，约1/3患者有弛张热，少数可呈稽留热。•高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。•后期有营养不良、消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。二、腹痛•腹痛是结核性腹膜炎常见症状之一。•早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。或可始终没有腹痛。•疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。•偶可因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核病灶发生干酪样坏死，破溃后引起急腹症表现，也可由肠结核急性穿孔所致。三、腹部触诊•一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。多见于粘连型结核性腹膜炎，但不可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎。•腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或慢性炎症所引起，血腹或腹膜癌患者也可出现。•腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。四、腹水•患者常有腹胀感，可由结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。•结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多。五、腹部肿块•多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。•肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成、其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。六、其他•腹泻常见，一般每日不超过3～4次，粪便多呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现。•腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由伴有的溃疡型肠结核导致的吸收不良、不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。•肝大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。并发症•肠梗阻为常见，多发生在粘连型结核性腹膜炎。•梗阻近端的肠段可发生急性穿孔。•肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿形成。实验室和其他检查一、血象、血沉与结核菌素试验•部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程较长而有活动性病变的患者。白细胞计数多正常或稍偏高，少数偏低。有腹腔结核病灶急性扩散或在干酪型患者，白细胞计数可增高。•血沉可作为活动性病变的简易指标，一般增快，病变趋于静止时逐渐正常。•结核菌素(PPD)试验呈强阳性者对诊断本病有帮助，但在粟粒型肺结核或重症患者反而可呈阴性。二、腹水检查•对鉴别腹水性质有重要价值。•腹水常规检查•腹水生化检查•腹水结核菌检查•腹水病理学检查三、腹部B型超声显像•少量腹水需靠B型超声发现，并可提示穿刺抽腹水的准确位确位置。•对腹部肿块性质鉴别有一定帮助。四、X线检查•应作腹部X线平片检查，有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。•胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对本病诊断有辅助价值。•必要时可进行腹部CT检查，结合钡餐检查所见，有一定帮助。五、腹腔镜检查•对诊断困难者有确诊价值。•一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。•活组织检查有确诊价值。•腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者属禁忌。诊断结核性腹膜炎的诊断依据是：•①青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；•②长期发热原因不明，伴有腹痛、腹胀、腹水(少量腹水需借助B超检查)或(和)腹部肿块、腹部压痛或(和)腹壁柔韧感；•③腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查末找到癌细胞；•④X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象；•⑤结核菌素试验呈强阳性。•典型病例可作出临床诊断，给予抗结核治疗(2周以上)有效可确诊。•不典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔镜检查并作活检，符合结核改变可确诊。•有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌，需结合B超、CT等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探查。鉴别诊断•以腹水为主要表现者•以腹部肿块为主要表现者•以发热为主要表现者•以急性腹痛为主要表现者以腹水为主要表现者•腹腔恶性肿瘤•肝硬化腹水•其他疾病引起的腹水Budd-Chiari综合征缩窄性心包炎等慢性胰源性腹水以腹部肿块为主要表现者•粘连型或干酪型腹部出现肿块应与腹部肿瘤、Crohn病等鉴别。•干酪型肿块B超检查为非实质性包块，穿刺见干酪样坏死物，鉴别较易。•粘连型发病年轻、病程长而一般情况较好、包块质地不甚硬，提示结核性腹膜炎可能性大，结合进一步检查一般可鉴别，必要时行剖腹探查确诊。以发热为主要表现者•结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而腹部症状体征不明显，需与引起长期发热的其他疾病如伤寒鉴别。以急性腹痛为主要表现者•结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎或因肠梗阻而发生急性腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。•注意询问结核病史，找腹膜外结核病灶，分析有否结核毒血症等，有可能避免误诊。治疗•本病治疗的关键是及早给予合理、足够疗程抗结化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。一、休息和营养二、抗结核化学药物治疗十字方针：早期、规律、适量、联合和全程。渗出型病例，由于腹水及症状消失常不需太长时间，患者可能会自行停药，而导致复发，故必须强调全程规则治疗；对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗结核的全疗程。常用化疗药物及方案•1,异烟肼(INH,H)•2,利福平(RFP,R)•3,吡嗪酰胺(PZA,Z)•4,乙胺丁醇(EMB,E)•5,链霉素(SM,S)•对氨基水杨酸钠(PAS,P)•方案:HRSZ(E)/HR三、大量腹水•可适当放腹水以减轻症状•腹腔内注射异胭肼、链霉素及激素等，每周1~2次。四、激素治疗渗出型或干酪型结核性腹膜炎病人全身症状很重时，可给予糖皮质激素治疗，如强的松30~40mg/d，待症状控制后减量，共约一月左右。五、对症支持治疗六、手术治疗•①并发完全性、急性肠梗阻，或有不完全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者；•②肠穿孔引起急性腹膜炎，或腹腔脓肿经抗生素治疗而未见好转者；•③肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者；•④当本病诊断有困难，和腹内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。预防•对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗，是预防本病的重要措施。•预防措施参见第二篇第五章(肺结核)。腹水常规腹水为草黄色渗出液，静置后有自然凝固块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过1.018，蛋白质量在30g／L以上，白细胞计数超过500x106／L，以淋巴细胞为主,李凡他实验。腹水生化•腹水葡萄糖3.4mmol／L，pH7.35•腹水腺甘脱氨酶(ADA)活性增高•腹水乳酸脱氢酶增高，腹水：血清＞0.6腹腔恶性肿瘤结核性腹膜炎原发病灶胃肠肝胰和卵巢癌肺、肠等结核腹水葡萄糖正常低＜3.4mmol/l腹水PH＞7.35＜7.30腹水ADA降低＜45U/l升高＞100U/l腹水LDH明显升高轻度升高腹水肿瘤标志物升高不升高腹水病理细胞阳性阴性腹水TB-DNA阴性阳性肝硬化腹水•肝硬化腹水为漏出液且伴失代偿期肝硬化典型表现，鉴别无困难。•问题是肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，因结核性腹膜炎的临床表现不典型且腹水可接近漏出液，则容易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎鉴别。•如患者腹水以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，特别是有结核病史或接触史或伴其他器官结核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。复习思考题•1、试述肠结核的临床表现及诊断依据。•2、结核性腹膜炎的诊断要点有哪些？•3、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？•4、右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考虑哪些疾病？