结核感染T细胞(TB-IGRA)检测及意义

Υ干扰素释放试验（IGRAS）临床应用南京医科大学第二附属医院呼吸科沈红contents目录1.结核病的诊断现状2.TB-IGRA产品介绍3.TB-IGRA的临床应用4.TB-IGRA检测方法及结果解释3结核病现状•结核病(tuberculosis)是由结核分枝杆菌(tuberclebacillus)引起的一种慢性肉芽肿性炎。•以肺结核最常见，死亡人数仅次于艾滋病。也可见于全身各器官。肺外结核占整个发病率的10%-20%，死亡率占结核病全部死亡率的14.1%-17.6%。•全世界约三分之一的人群感染，《2014年全球结核病报告》显示：2013年有900万新发病例，150万人死亡。•中国是结核病高发区，发病数居全球第二，现有600万活动性肺结核，且患者人数逐年增加，始终位居全国甲乙类传染病的前列。电镜下的结核杆菌WorldHealthOrganization.Globaltuberculosiscontrol:epidemiology,strategy,financing:WHOreport2011(WHO/HTM/TB/2011.16).Geneva:WHO,20112010年新发880万例结核患者，59%在亚洲，26%在非洲发病人群前五位的国家•India(2.0million–2.5million)(26%)•China(0.9million–1.2million)•SouthAfrica(0.40million–0.59million)•Indonesia(0.37million–0.54million)•Pakistan(0.33million–0.48million).38%结核病现状及危害-传播范围广WorldHealthOrganization.Multidrugandextensivelydrug-resistantTB(M/XDR-TB):2010globalreportonsurveillanceandresponse.WHO/HTM/TB/2010.3.逐年增加全球27个MDR-TB流行严重的国家之一，中国尤其严重•HIV感染和艾滋病破坏了机体的免疫系统，加剧了结核的发病，1/3HIV病人死于结核•多菌耐药的结核菌感染率增加•贫困、移民等•细菌学涂片率低，2/3TB病人菌阴性原因结核发病机理LTBI结核分枝杆菌（MTB）暴露感染自愈90%不发展为结核病Latency2-5%疾病进展1%活动性结核病细菌全部被清除一直存在活菌需预防性服药不需要预防性服药Latency潜伏9%复燃注：感染后发病与否和机体易感性有关！5-10%HIV10%治愈活动性结核：发病状态潜伏性结核感染（LTBI）：是宿主感染结核杆菌后尚未发病的一种特殊状态未根治结核病的免疫主要是细胞免疫DhedaK,etal.Theimmunologyoftuberculoisis:Frombenchtobeside.Respirogy,2010,15:433-45011•耗时长4-8周•检出率低50%•涂阴检出低22%-38%•肺外结核难结核检测的方法比较结核诊断X射线分子诊断涂片镜检细菌培养•特异性差•误诊肺炎、肺癌•肺外结核难•操作复杂•技术要求高•涂阴检出低34%•肺外结核难•不能区分NTM•检出率低20%•肺外结核难•假阳/假阴多；（涂阴45%/35%）•WHO建议禁用抗体检测TST（结核菌素皮试）•不能区分卡介苗接种者•不能区分NTM•48-72小时复诊•取样操作简便•检出率高（活动结核和潜伏结核）•区分BCG、NTM•检测肺外结核IGRA方法接触史临床症状病原/病理12TB-IGRA•Tuberculosis（结核TB）•Interferon（干扰素）•Gamma（γ）•Release（释放）•Assay（测定）•原理:感染者体内被结核菌（TB）抗原致敏的效应T细胞，在体外受到相同抗原的刺激（在APC辅助下）后，会分泌大量IFN-γ(细胞因子)。通过IFN-γ的检测，判断结核感染情况。contents目录1.结核病的诊断现状2.TB-IGRA介绍3.TB-IGRA的临床应用4.TB-IGRA检测方法及结果解释APCTcellTB-IGRA方法介绍细胞因子活化/细胞因子细胞因子ELISAELISPOT流式细胞术细胞因子活化标志物IGRAsIFN-greleaseassayTNFaIFNgCK体外刺激：RD1抗原原理:机体内被结核菌抗原致敏的效应T细胞，在体外受到相同抗原的刺激（在APC辅助下）后，会分泌大量IFN-γ(细胞因子)。通过IFN-γ的检测，判断结核感染情况。两种TB-IGRA比较高孟秋,刘菲,纪滨英等.两种γ-干扰素释放分析在结核病临床诊断中的比较研究.中华结核和呼吸杂志，2012，35（10）：762-765TB-IGRA产品特性高灵敏度，检出率85%以上高特异性RD1区编码的ESAT-6和CFP-10两个特异性抗原该抗原具有较强的Thl细胞免疫原性，且在所有制备卡介苗的菌株及环境中绝大多数非结核分枝杆菌中均不存在该抗原，不受卡介苗和非分支杆菌影响TNFaIFNgCK国内外相关研究TB-IGRA快速简便，是一种值得推广的检测方法：张华，黄圣文，罗振元.结核分枝杆菌r-干扰素体外释放定量试验诊断结核感染的临床应用.中华医学院感染学杂志2009年第19卷第14期国内外相关研究国内文章sensitivity结核分枝杆菌γ-干扰素体外释放定量试验诊断结核感染的临床应用90.24%（74/82）TB-IGRA与TST检测菌培阳性肺结核患者比较80.3%（118/147)γ-干扰素释放试验诊断结核分枝杆菌感染的临床意义88.64%（39/45）结核分枝杆菌相关γ-干扰素体外释放试验在结核病诊断中的应用价值90.7%（243/268）两种结核分枝杆菌相关γ-干扰素定量检测试剂盒检测结核分枝杆菌感染结果比较研究90.9%（290/319）体外释放酶联免疫法检测结核杆菌γ-干扰素的实验研究89.11%（90/101）干扰素释放酶联免疫法（TB-IGRA）用于检测结核分枝杆菌的优越性96.12%(99/103)体外γ-干扰素检测结核分枝杆菌不同方法的应用价值比较90.1%(308/342干扰素体外释放酶联免疫法在结核潜伏感染诊断中的价值88.6%(39/44)国外同类试剂优势AThree-WayComparisonofTuberculinSkinTesting,QuantiFERON-TBGoldandT-SPOT.TBinChildrenLatentTB检出高PositiveTuberculinSkinTestorInterferon-GammaReleaseAssayinPatientswithRadiographicLesionsSuggestingOldHealedTuberculosisLatentTB检出高Estimatingdiagnosticaccuracyoftestsforlatenttuberculosisinfectionwithoutagoldstandardamonghealthcareworkers特异性93.6%ClinicalUtilityofInterferonGammaAssayintheDiagnosisofTuberculosis灵敏度90%,特异性97%contents目录1.结核病的诊断现状2.TB-IGRA介绍3.TB-IGRA的临床应用4.TB-IGRA检测方法及结果解释临床应用案例肺结核辅助诊断：某院呼吸科病人，男临床症状：发热1周，咳嗽检测结果：TB-IgG(-)，TB-IGRA（+）T-N的值是21.5pg/ml结果分析：TB-IgG灵敏度低，易漏检。临床诊断：肺结核备注：2011年，WHO建议不再使用结核抗体检测结核感染临床应用案例肺外结核辅助诊断：某院感染科，女，75岁临床症状：发热数日，胸痛，干咳检测结果：X射线胸腔积液影像，积液涂片（-）、积液培养（-）、TB-IGRAT-N350pg/ml，积液单核细胞增多，血沉快结果分析：对于肺外结核的诊断，涂片与培养的阳性率极低，TB-IGRA（+），结合其他非特异辅助指标可明确诊断肺外结核。临床诊断：结核性胸膜炎临床应用案例肺炎与肺结核的鉴别诊断：某医院呼吸内科，男，59岁临床症状：肺部有胸水，高烧发热，初步认定肺炎，抗生素治疗1周不见效果，高度怀疑结核。检测结果：痰涂片（-），结核抗体（-），TB-IGRA（-）结果分析：传统结核检测检出率在20%-40%，灵敏度低。IGRA检出率在90％以上，阴性排除意义高于涂片和抗体。患者继续用药3周，病情好转。临床诊断：肺炎23MTB与其他杆菌感染的鉴别诊断：某院呼吸内科病人，男临床症状：发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，乏力，多汗，关节疼痛检测结果：痰涂片（-），菌培（-），肺部X射线可见肺结节，胸腔积液诊断过程：该院诊断为结核但治疗无好转，患者转院检测IGRAs（-），试管凝集实验++，布病抗体++，确诊布氏杆菌感染，与该院打官司胜诉。结果分析：由于痰涂片和菌培检出率低，阴性也未能引起重视，只凭X片和症状诊断为结核并治疗。治疗无效后，病人转院，检测IGRAs阴性，考虑排除结核，且病人为牧民，确诊布氏杆菌病。官司败诉后，该院才开始重视IGRAs检测。最终确诊：布氏杆菌病临床应用案例MTB与NTM的鉴别诊断：某院感染科病人，男临床症状：发热1周，咳嗽，少量痰检测结果：两次痰涂片（+），两次TB-IGRA（-），肺部X射线无异常，后经菌培鉴定为菌培（-）结果分析：痰涂片不能区分非结核分枝杆菌，造成假阳性，而TB-IGRA与菌培结果相符，对结核分枝杆菌有很好的特异性。临床诊断：鸟型分枝杆菌感染临床应用案例NTM（非结核分枝杆菌）比例增高2000年全国流调分离的抗酸杆菌菌株中，NTM菌株占11.1%，其中90%为非结核分枝杆菌肺病。NTM肺病的临床表现与结核病相似，既可有全身中毒症状，亦有局部损害表现。但症状和体征缺乏特异性，20%-50%的病人无明显症状，除非做菌型鉴定，凭临床表现难与肺结核病相鉴别。PPD试验：弱阳性多见，但不能鉴别MTB和NTM感染。细菌学检查：常规痰涂片无法鉴别MTB和NTM。培养特性：固体培养基上，NTM菌落常光滑，部分菌落有色素产生，生长迅速，且在含PNB(对硝基苯甲酸)和含TCH(噻吩二羧酸肼)选择性培养基上均可生长，而结核分枝杆菌只在TCH选择性培养基上生长。使用抗TNF药物前排查结核的意义06.16.20112613614.4020406080100抗TNF药物英国普通人群发病率/100.000患者/年DixonWGetal.AnnRheumDis2010;69:522–528.Tubachetal.Arthritis&Rheum2009;60:1884-1894发病率/100.000患者/年潜伏性感染监控某中学高三年级小规模结核爆发初始病例1例（7班）6月初第一批疫情5例（7班）8-9月第二批疫情10例（8例7班）9月对师生采血进行IGRA检测IGRA阳性者进行预防性服药疫情控制自行住院全年级师生胸透，胸透阴影预防性服药全年级师生PPD试验疫情发展阶段结核病例及分布疫情时间疫情初处理√一起小规模结核暴发流行的调查与控制×潜伏性感染、抗结核治疗监控定量检测γ干扰素释放强度，可用于持续监控：•国内潜伏性感染人群占结核感染人群40%以上；•无干预情况下2年内发展成活动性结核的比例为5%-10%；•使用IGRAs可以有效发现潜伏性感染，通过定量检测IGRAs强度，可以监控病人病情发展状态，防治潜伏性感染发展成为活动性结核。潜伏性感染•耐药结核比例逐渐增加，主要由于抗结核治疗不规范；•TB-IGRA具有宽泛的γ干扰素定量量程，可跟踪抗结核治疗效果，为临床治疗方案调整做参考。抗结核治疗抗结核治疗效果辅助评估Kobashi等利用IGRA对50例结核患者的治疗进行追踪检测：•治疗开始后，结核患者中