结核病 病理学

传染病（一）结核病伤寒细菌性痢疾由病原微生物（传染源）通过一定的传播途径进入易感人群个体引起所的一组疾病，并能在人群中引起流行。传染病（infectiousdisease）传染病的特点：1、具有特异的病原体。2、具有传染性。3、有一定季节性。4、有一定的侵入门户，具有一定的嗜器官性和嗜组织性。5、基本病变是炎症变化。6、具有一定的免疫性。7、临床经过具有一定的阶段性（潜伏期、前驱期、发病期、愈复期）。第一节结核病(tuberculosisT.B.)一、概述由结核杆菌引起的一种慢性传染病。其特征是形成慢性肉芽肿性病变——结核结节。全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。结核病曾严重危害人类的身体健康。1950年代以后，随着生活条件、卫生状况的改善和有效治疗药物的问世，结核病的发病率和死亡率均明显下降。但是，近20多年来，结核病的发病率又呈回升趋势。？主要原因：1、与耐药菌株的出现有关。（缺乏细胞壁、不能有效激活免疫系统、不易被识别和吞噬、不能形成典型结核结节）2、和AIDS流行有关。全球约有三分之一的人感染结核。我国的感染人数超过4亿，其中活动性肺结核病人有500万，居世界第二位。每年约13万人死于结核病。结核病已成为单一病原菌造成死亡人数最多的传染病。病因及发病机制病因：结核杆菌（人型、牛型）传播途径：1、呼吸道：飞沫、尘埃2、消化道：吞痰、污染的食物3、皮肤伤口：少见结核杆菌结核病发病取决于两方面因素：1、结核杆菌的致病性2、机体对结核杆菌的反应1、结核杆菌的致病性：结核杆菌：一种抗酸性分枝杆菌，细长而弯曲，两端钝圆，严格需氧。结核杆菌不能运动，无内毒素和外毒素，也不产生侵袭性酶。结核杆菌的致病性主要与其菌体结构中的大量脂质和蛋白质有关。其所含的主要脂质包括：①磷脂：可刺激单核细胞增生，与结核结节和干酪样坏死形成有关。②索状因子（糖脂）：可破坏细胞线粒体膜，与慢性肉芽肿形成有关。③硫酸脑苷酯：抑制吞噬溶酶体形成，具有抗吞噬作用。④蜡质D，可刺激机体的迟发型变态反应。2、机体对结核杆菌的反应结核杆菌主要引起机体的细胞免疫反应，属于传染性免疫，即体内有结核杆菌存在时才有特异性免疫。包括免疫反应与变态反应。结核杆菌致敏T淋巴细胞杀死结核杆菌免疫反应组织损伤变态反应免疫反应：为机体的抗结核反应。T细胞受抗原刺激→致敏T细胞→再次刺激→效应T细胞→增殖与释放多种淋巴因子→巨噬细胞向结核杆菌所在处移动、聚集并活化→吞噬结核杆菌，在细菌磷脂作用下转变为上皮样细胞→上皮样细胞融合成Langhans巨细胞。变态反应：免疫反应发生的同时，尚存在变态反应，为引起组织坏死的因素。结核菌素蛋白＋蜡质D→迟发型变态反应→巨噬细胞溶解及组织坏死。通常情况下，这两种反应同时存在。基本病变结核病是一种以肉芽肿形成为特征的慢性炎症。由于机体的免疫力和变态反应、菌量和毒力、组织特性不同，结核病可表现为以下几种病变类型：以渗出为主的病变以增生为主的病变以坏死为主的病变结核病基本病变与机体免疫状态的关系病变病理特征机体状态结核杆菌菌量毒力免疫力变态反应渗出为主低较强多强浆液性增生为主较强较弱少较低结核结节坏死为主低强多强干酪样坏死1、渗出为主的病变出现在病变的早期。当侵入的菌量多、毒力强，机体免疫力低下或变态反应较强时，主要表现为浆液性或浆液纤维素性渗出，早期病灶内有少量中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞取代。在渗出液和巨噬细胞内易查见结核杆菌。渗出性病变好发部位：肺、浆膜、滑膜、脑膜等处。渗出性病变的结局：①完全吸收不留痕迹；②转变为以增生为主的病变；③转变为以坏死为主的病变。2、增生为主的病变当侵入的菌量少、毒力较弱或机体的免疫反应较强时，则发生以增生为主的病变，形成有诊断意义的结核结节。结核结节又称结核性肉芽肿，是在细胞免疫的基础上形成的。镜下：典型的结核结节包括：结节中央的干酪样坏死（caseousnecrosis）周围较多的上皮样细胞（epithelioidcell）少量Langhans巨细胞散在其中外周多少不一的淋巴细胞及少量反应性增生的成纤维细胞（1）上皮样细胞主要来源于血中的单核细胞，呈梭形或多角形，胞浆丰富、淡染、境界不清，核圆形或卵圆形，染色质少，甚至呈空泡状，核内可有1-2个核仁。（2）Langhans细胞由多个上皮样细胞互相融合而成，为多核巨细胞，核同上皮样细胞，排列成镰刀状或花环状。肉眼：单个结核结节非常小，肉眼不易见到。能见到的结核结节为多个结节融合而成，境界清楚，约粟粒大小，呈灰白透明状或略呈黄色，微隆起于器官表面。具有一定诊断特征的结核结节形成，体现了结核病以增生为主的变化。结核结节内不易检见结核杆菌。3、坏死为主的变化：当侵入的菌量多、毒力强、机体免疫力低下或变态反应强时，则发生以干酪样坏死为主的病变。病变一开始即为干酪样坏死的情况少见，多由渗出性或增生性病变发展而来。病灶内含有一定量的结核杆菌。肉眼：干酪样坏死组织富含脂质（来源于死亡的结核杆菌），呈淡黄色，均匀细腻，质地较实，状如奶酪。镜下：红染无结构的颗粒状物。干酪样坏死的形态特征，尤其是肉眼所见对结核病的诊断有一定意义。干酪样坏死病灶内含较多抑制酶活性的物质，所以凝固性坏死灶可长期保存，一般情况下不液化。但是，若继发感染，局部蛋白水解酶、脂酶产生过多及变态反应增强时，坏死物可液化。后果严重液化灶内结核菌大量繁殖并排出，成为结核菌在体内蔓延扩散和造成传染的重要原因，也是结核病恶化进展的表现。干酪样坏死干酪样坏死三种变化（渗出、增生、坏死）往往同时存在而以某一种改变为主，并可互相转化。渗出性病变增生性病变坏死性病变结核病转化规律转向愈复转向恶化吸收消散：渗出性病变的主要愈复方式纤维化、纤维包裹与钙化：增生及坏死病灶的主要愈复方式浸润进展：原病灶扩大，出现病灶周围炎溶解播散：经血道、淋巴道、自然管道播散至其它部位出现新的结核病灶二、肺结核病（pulmonarytuberculosis）是结核病中最常见的类型，约占全身各器官结核病的90%。因初次和再次感染结核菌机体的反应性不同，肺部病变的发生、发展特点也不同，因此，肺结核又分为原发性和继发性两大类。特点：1、初次感染结核菌，以儿童多见。2、病变以渗出、变质改变为主。3、原发综合征（primarycomplex）为原发性肺结核的病变特点。是肺的原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者的合称。原发性肺结核病（primarypulmonarytuberculosis）原发灶：是结核菌进入肺内最先引起的病变，常为一个，多位于肺的上叶下部或下叶上部近肺膜处；圆形，直径约1-1.5cm，灰白色，病灶中央多有干酪样坏死。淋巴管炎：是结核菌进入淋巴管所致，肉眼往往不易查见。肺门淋巴结结核：为结核菌进入淋巴管后，随淋巴液回流到所属肺门淋巴结所致。多累及一个或数个淋巴结，表现为淋巴结肿大和干酪样坏死。原发综合征结局：绝大多数患儿（约95%）可自然痊愈（完全吸收或纤维化、钙化）。少数可发生病灶扩大及病变播散而致结局不良。原发性肺结核的播散方式以血道、淋巴道为主，支气管播散少见（可能与儿童支气管未充分发育，易受外周病变压迫、管径小而易阻塞有关）。原发综合征恶化进展血道播散破入肺静脉→急性全身性粟粒性结核病（肺，肝，脾等）破入腔静脉或经胸导管入血→急性肺粟粒性结核病肺外器官结核病（肺原发病灶细菌少量入血至某器官潜伏）血源性结核病病程迁延，或反复少量入血慢性全身粟粒性结核病长期、间歇性入血慢性肺粟粒性结核病肺粟粒性结核病粟粒性脾结核肺粟粒性结核肝粟粒性结核继发性肺结核病(secondarypulmonarytuberculosis）继发性肺结核可为外源性感染和内源性感染。多见于成人（成人型肺结核）。继发性肺结核患者机体已产生了一定的细胞免疫，所以其病变特点与原发性肺结核有所不同。继发性肺结核主要类型：局灶型肺结核（focalpulmonarytuberculosis）浸润型肺结核（infiltrativepulmonarytuberculosis）慢性纤维空洞型肺结核（chronicfibro-cavitativepulmonarytuberculosis）干酪样肺炎（caseouspneumonia）结核球（tuberculoma）结核性胸膜炎（tuberculouspleuritis）1、局灶型肺结核特点：多位于肺尖，右肺多见，病灶约0.5-1cm大小，以增生性病变为主，临床上病人常无明显症状，多在体检时发现，属于非活动性肺结核。纤维化、钙化（痊愈）结局浸润型肺结核（进展）2、浸润型肺结核：特点：最常见的一种临床类型，属活动性肺结核，大多源于局灶型肺结核。病变为变质、渗出性变化。临床上多有明显的中毒症状。病灶常位于锁骨下区（锁骨下浸润）。病理变化：病变中央的干酪样坏死（变质）+病灶周围炎（渗出）。吸收（渗出性病变）纤维化、包裹、钙化（增生、坏死性病变）病灶扩大、液化干酪样肺炎急性空洞自发性气胸慢性纤维空洞结局结核空洞（新鲜）3、慢性纤维空洞型肺结核为成人慢性肺结核的常见类型，多在浸润型肺结核形成急性空洞的基础上发展而来。特点：1、肺内有一个或多个厚壁空洞形成。这是本型肺结核中最重要、最基本的病变。空洞大小不等，多位于肺上叶，洞内常可见梁状物。镜下，洞壁分三层：内层：干酪样坏死物（含结核菌）中层：结核性肉芽组织外层：增生的纤维组织2、空洞内坏死物质经气管扩散形成的病灶，新旧不一、大小不等、上旧下新、上重下轻。3、空洞附近肺组织有显著纤维组织增生、胸膜增厚并与胸壁粘连。结核性肉芽组织：上皮样细胞，郎罕氏巨细胞散在分布，弥漫排列，不聚集形成结节。和一般肉芽组织不同，结核性肉芽组织中毛细血管很少。结核空洞（陈旧）结核空洞（镜下见）此型病变由于空洞壁厚且长期存在，空洞常与支气管相通，空洞内的结核菌随痰液和飞沫长期向外界排出，是结核病重要的传染源，故有开放性肺结核之称。开放性结核病自发性气胸咯血喉结核肠结核肺心病并发症结局愈合肺硬化干酪样肺炎疤痕愈合（小的）开放性愈合（大的）4、干酪样肺炎在机体免疫力低下，变态反应过高的情况下发生。由浸润型肺结核和急性、慢性空洞内的细菌经支气管播散而致。分为小叶性和大叶性，以广泛的干酪样坏死为特点，周围肺泡腔内有浆液纤维素渗出。可查见大量结核菌。病人中毒症状明显，可迅速死亡。干酪样肺炎干酪样肺炎5、结核球（结核瘤）是孤立的、有纤维包裹的、界限分明的干酪样坏死灶。直径约2-5cm，多为一个，常位于肺上叶，是一种相对静止的病变。浸润型肺结核形成来源结核空洞多个结核病灶融合结核球如果X线发现肺上叶有一个3cm圆形阴影，需要考虑有几种可能？6、结核性胸膜炎可由原发性和继发性肺结核累及胸膜所致，也可单独发生而不伴有肺部病变。根据病变性质，结核性胸膜炎可分为干性和湿性两种。以湿性常见。湿性：渗出性病变，为浆液纤维素性炎。儿童、青少年多见；多发生于原发性肺结核。干性：增生性变化，胸膜增厚、粘连。成人多见；易发生于继发性肺结核。原发性、继发性肺结核的比较原发性继发性感染初染再染发病人群儿童成人免疫力病程中发生先有病理特征原发综合征病变多样，新旧并存病变局限于肺内起始病变上叶下部下叶肺尖部上部近肺膜处病变性质渗出坏死为主肉芽肿形成与坏死为主播散方式淋巴道、血道支气管播散为主病程短，大多自愈长，波动性，需治疗原发性、继发性肺结核的比较原发性继发性感染初染再染发病人群儿童成人免疫力病程中发生先有病理特征原发综合征病变多样，新旧并存病变局限于肺内起始病变上叶下部下叶肺尖部上部近肺膜处病变性质渗出坏死为主肉芽肿形成与坏死为主播散方式淋巴道、血道支气管播散为主病程短，大多自愈长，波动性，需治疗肺外器官结核病（extrapulmonarytuberculosis）多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展的结果，也可通过淋巴道、消化道、接触感染，多限于一个器官内，呈慢性经过。另有少量为原发性肺外器官结核病。1、肠结核原发性：少见，多发生于小儿。（饮用含结核菌的牛奶）原发综合征肠系膜淋巴结结核