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胸部创伤扬州市苏北人民医院金卫国概述Introduction胸部创伤战时：占第一线伤员的7.2%～8.3%平时：占胸外科住院病人的5%胸廓结构：第1～3肋骨：不易第4～7肋：最易第8-10肋：不易第11～12肋：不易胸部解剖与创伤的关系第1肋骨骨折常伤及臂丛神经和大血管胸廓下部肋骨骨折需注意腹部脏器损伤胸膜腔结构：由壁层胸膜和脏层胸膜构成胸膜腔负压为-6~-2cmH2O胸部解剖与创伤的关系胸膜腔负压消失，造成肺脏萎陷胸腔内的重要脏器：心脏肺脏大血管（主动脉、肺血管、腔静脉、无名静脉、奇静脉）心包气管食管膈肌胸部解剖与创伤的关系胸部创伤的分类●闭合伤●开放伤穿透伤非穿透伤胸部创伤的内容●肋骨骨折●创伤性气胸●创伤性血胸●心脏大血管创伤●胸腹联合伤胸部创伤及其救治特点●病情较复杂●病情变化快●救治要求高第一节肋骨骨折1.暴力性直接暴力间接暴力2.病理性3.生理性一、病因及其机制单纯肋骨骨折多根多处肋骨骨折二、临床分类按肋骨骨折的数目、程度及病理生理改变特点分类多根多处二根或以上肋骨有骨折一根有两处或两处以上骨折多根多处肋骨骨折连枷胸(浮动胸壁)当3根以上、相邻的肋骨多处骨折，胸壁软化前胸壁型：侧胸壁型：后胸壁型：多根多处肋骨骨折基本病理损害浮动胸壁（反常呼吸）血气胸肺组织挫伤（二）多根多处肋骨骨折主要病理生理呼吸窘迫低氧血症（一）症状及体症单纯肋骨骨折---二痛一响三、临床表现和诊断•疼痛•压痛：直接压痛、间接压痛•骨擦感（响）•合并血、气胸的表现多根多处肋骨骨折•二痛一响•胸廓扁平或内陷•反常呼吸•呼吸困难•休克表现症状及体症（二）X线检查目的：骨折的部位、范围以及有无气胸、血胸、肺部感染等并发症。注意点：•严重胸部外伤病员，应在病情稳定后作此检查•X片上对于肋骨与肋软骨处骨折并不显露。（一）治疗原则四、治疗•止痛•预防和治疗肺部并发症（二）治疗措施止痛口服或注射止痛剂措施肋间N封闭骨折固定多头胸带包扎宽胶布固定保持呼吸道通畅措施•清除病人口腔、喉头及呼吸道分泌物•鼓励和帮助病人咳嗽、排痰气管内吸痰•使用抗生素：预防和治疗肺部并发症纠正反常呼吸措施•加压包扎（急救）•床旁重力牵引固定•胸壁牵引固定板固定法•呼吸机内固定法•手术固定：在受伤后3天内预防感染措施•若为开放性肋骨骨折——应进行清创、缝合包扎•使用抗生素止血第二节创伤性气胸分类按病因（有无外伤）分：创伤性气胸自发性气胸按病理生理变化分：闭合性气胸开放性气胸张力性气胸气胸胸部受伤后空气经胸部伤口或肺脏、支气管破裂口进入胸膜腔，形成气胸后，伤口即闭合，空气不再进入。一、闭合性气胸•胸部钝性伤Closedpneumothorax（一）常见致伤原因•肋骨骨折断端刺破肺组织Closedpneumothorax•体征视——呼吸幅度降低，伤侧部位饱满肋间隙增宽触——气管向健侧移位叩——呈鼓音听——呼吸音减弱或消失（二）临床表现及诊断•症状少量气胸：无症状或仅有轻度气促大量气胸：胸闷、气急、呼吸困难•胸部X线:（坐位或立位）胸片气胸量肺压缩1/31/21/23/4（二）临床表现及珍断Closedpneumothorax•气胸量的判断气胸肺压缩少量15%以下中量15~60%大量60%以上（二）临床表现及珍断Closedpneumothorax•少量气胸卧床休息、严密观察、待空气自行吸收预防感染（三）治疗•中量气胸胸膜腔穿刺抽气胸腔闭式引流术Closedpneumothorax•大量气胸胸腔闭式引流术（三）治疗•双侧气胸胸腔闭式引流术Closedpneumothorax•血气胸胸腔闭式引流术胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤口自由进出胸膜腔它是一种严重的胸部损伤，病人的呼吸与循环功能迅速发生严重紊乱。如不及时救治，很快引起死亡。二、开放性气胸openpneumothorax•战时：火器、枪弹伤Openpneumothorax（一）常见致伤原因•平时：刀刺伤症状呼吸系统：气促、紫绀、呼吸困难循环系统：脉快、血压甚至休克体征视---开放性伤口触---气管向健侧移位叩---呈鼓音听---“嘶-嘶-”声，呼吸音减弱或消失胸部X线（二）临床表现及诊断治疗原则变“开放”为“闭合”急救处理紧急封闭伤口保证通气抗休克处理（三）治疗开放性气胸Openpneumothorax治疗措施伤口：争取早期清创、缝合气胸：胸腔闭式引流术防治感染：大剂量抗生素破伤风抗毒素（三）治疗开放性气胸Openpneumothorax指伤道或裂口与胸膜腔相通且呈活瓣状，吸气时空气由创口进入伤侧胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，胸膜腔内的空气不能排出。胸膜腔内压力不断增高，导致呼吸、循环功能障碍。又称高压性气胸。三、张力性气胸Tensionpneumothorax•较大肺大泡的破裂Tensionpneumothorax（一）常见致伤原因•较大、较深的肺裂伤•支气管或食管的破裂症状—进行性呼吸困难、紫绀及休克病人有濒死感体征视——呼吸幅度明显降低、伤侧胸部饱满肋间隙增宽触——握雪感、气管向健侧移位叩——呈鼓音听——伤侧呼吸音消失胸部X线（二）临床表现和诊断治疗原则先变“张力”为“开放”再变“开放”为“闭合”急救处理方法：粗针头排气减压转运：在插入针的尾部缚扎一橡皮手指套，并于其顶端剪一开口，使之成为活瓣状（三）治疗治疗措施胸腔闭式引流术剖胸探查术肺、支气管裂口较大需修补或切除者胸腔内有活动性出血防治感染使用足量的抗生素（三）治疗第三节创伤性血胸第三节创伤性血胸•心脏、大血管损伤Traumatichemothorax一、病因•胸壁血管的损伤•肺组织血管的损伤出血量胸部X片少量500ml膈肋角消失中量500-1500ml上界可达肺门平面大量1500ml上界达肺门平面以上可达胸膜腔顶二、临床表现及诊断血胸程度的判断症状二、临床表现•少量血胸可无明显临床症状••中量以上血胸有“二不足”有效循环血量不足面色苍白、口渴、脉快、血压下降甚至休克Hb↓、RBC↓、HCT↓气体交换不足胸闷、气促、呼吸困难体征二、临床表现•视——呼吸幅度降低、胸部饱满肋间隙增宽触——气管向健侧移位叩——实音、合并气胸上鼓下实听——呼吸音减弱胸部X片二、临床表现•不透光的阴影----纵隔向健侧移位非进行性血胸三、诊断•胸部外伤史•X片：胸膜腔有大片不透光的阴影纵隔向健侧移位•胸膜腔穿刺：抽出不凝血液进行性血胸三、诊断••脉搏逐渐增快、血压进行性下降•输血、补液后血压不回升或改善后短时间内伤员又陷入休克状态•Hb和HCT持续降低进行性血胸三、诊断••胸穿因血液凝固抽不出血液•连续Ｘ线检查:胸膜腔阴影继续扩大•胸腔闭式引流量大200ml/h连续3h治疗原则四、治疗••抗休克措施•排除积血（8-12h内）解除肺压迫•防治感染治疗措施四、治疗••少量、非进行性血胸不需特殊处理•中、大量或进行性血胸抗休克：补充血容量解除胸内器官压迫胸穿：每次不宜=1000ml胸腔闭式引流术剖胸止血开胸探查术指征•进行性血胸•伴心脏、大血管损伤•伴（支）气管或食管损伤•凝固性血胸伴胸腔内异物存留•胸腹联合伤且胸液中有污染物（胆汁、食物、粪等）治疗措施四、治疗••一般处理：止痛、防治感染•并发化脓性感染：与脓胸的处理原则相同非进行性血胸四、诊断••胸部外伤史•X片：胸膜腔有大片不透光的阴影纵隔向健侧移位•胸膜腔穿刺：抽出不凝血液第四节肺爆震伤致伤原因爆炸物产生的冲击波主要病理表现•肺泡破裂、出血•肺间质性和肺泡气肿•肺组织挫伤•血气胸•动脉气栓临床表现和诊断症状•胸痛、胸闷气急•咳嗽、咳血性泡沫样痰体征•湿罗音•血气胸表现临床表现和诊断诊断•爆震伤史•临床表现:症状和体征•辅助检查胸片――斑片状阴影血气――低氧血证注意：肺爆震伤是全身冲击波损伤的一部分因此要特别警惕全身其它部位的爆震伤治疗•氧疗（呼吸机必要时）•控制液体•抗感染注意点：手术麻醉时应避免采用吸入性麻醉剂•处理合并症第五节创伤性窒息致伤原因胸部或上腹部受到猛烈暴力的挤压伤临床表现症状•胸痛、胸闷气急•咳嗽、咳血或咯血体征•湿罗音•血气胸表现神经系统一过性意识丧失偏瘫或精神异常呼吸系统呼吸暂停或窒息皮肤半身紫红色伴散在小瘀斑和出血点临床表现眼结膜出血、视网膜出血视力障碍或暂时失明等耳鼓膜瘀血、穿孔一过性失听等。胸部合并症表现血气胸、肋骨骨折等。临床表现诊断病史＋临床表现治疗•对症治疗•处理并发症和合并症•氧疗第六节心脏大血管创伤心脏、大血管创伤多为致命性的，在临床上很少见，约占胸外伤的2－4％，胸部闭合伤的10－25％。死亡率较高，大多在受伤现场或运送至医疗机构途中死亡，只有小部分获得救治。概述闭合伤(钝性伤)心包损伤、心脏脱位血心包、急性心包填塞心肌挫伤心脏破裂外伤性室间隔穿孔外伤性瓣膜及瓣下结构损伤外伤性室壁瘤心脏创伤分类开放伤（穿透伤）穿透性心脏伤心脏异物冠状血管损伤心脏创伤分类早期诊断早期治疗严密观察治疗原则血心包和心包填塞临床表现和诊断血心包（1）胸部或心脏外伤史（2）胸痛、胸闷、气急或呼吸困难（3）胸透：心影扩大、搏动减弱血心包和心包填塞临床表现和诊断心包填塞---除以上外，还有（1）ECG：低电压（2）Back三联症：CVP高、血压和心音低（3）奇脉、心率快、颈静脉怒张、脉压小血心包和心包填塞治疗血心包：心包穿刺或开窗血心包和心包填塞治疗心包填塞：紧急开胸探查、止血第七节胸腹联合伤定义胸伤+隔肌破裂+腹伤致伤原因1.开放伤：子弹、刀刺2.闭合伤：挤压、撞击分型1．单侧型以左侧多见2．双侧型（1）真性双侧型（2）心包、隔肌型临床表现和诊断1．外伤史：受伤机制（致伤因素、体位等），尤其是对下胸部（4～12肋）外伤者，要高度警惕2．临床表现：（1）胸部—胸壁伤口、伤痕肋骨骨折、血气胸表现（2）腹部—肝脾破裂、胃肠穿孔，腹腔脏器脱入胸腔的表现3.胸片：正常隔肌弓形阴影消失隔下游离气体胸腔内胃肠影4．胸（腹）穿刺：5．超声：有无肝脾破裂胃肠穿孔临床表现和诊断治疗1．原则：抗休克保证通气和供氧2．措施：积极准备尽快手术原理根据胸膜腔的生理特点，依靠水封瓶内的液体使胸膜腔与外界隔离胸腔闭式引流术closedrainageofthoraciccavity•当胸膜腔内高压时,液体或气体外排出•当胸膜腔恢复负压时,形成负压水柱，阻止空气入胸膜腔胸腔闭式引流术作用•排除胸膜腔内的积气和积液•恢复和保持胸膜腔的负压•促进肺膨胀，消除残腔排气—患侧锁骨中线第2肋间排液—患侧腋中或腋后线第7、8肋间（排脓—脓腔最低位）排气及排液—腋中线第5、6肋间胸腔闭式引流术胸腔引流管放置位置胸腔闭式引流术放置方法胸腔闭式引流术引流装置•胸腔导管----菌状导尿管、硅胶胸管•水封瓶-----盐水瓶、自制广口瓶一次性水封瓶胸腔闭式引流术监护要点•密闭性：管道密封，妥善固定•通畅性：定时观察，及时疏通•无菌性：各环节按无菌操作要求胸腔闭式引流术拔管•指征：胸液50ml/24h脓腔残留量5～15mlX片示肺膨胀好•准备用物：凡士林纱布、无菌剪刀镊子、无菌纱布•病人准备：深吸气后屏气•拔管后观察及护理：观察呼吸、敷料情况及有无皮下气肿