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腕管综合征诊断与治疗——术中诱发电位检测的应用体会广州军区武汉总医院骨科王华松黄继锋解放军骨创伤救治中心广州军区骨科研究所解放军武汉总医院骨科定义解剖诊断治疗概要腕管综合征（carpaltunnelsydrome，CTS）腕管内压力增高相对容积减小正中神经遭受卡压腕部骨折脱位腕横韧带增厚、脂肪瘤、腱鞘囊肿、滑膜水肿、慢性损伤、风湿或类风湿病等感觉、运动、自主神经功能紊乱的综合征历史1909年HUNT中老年疾患1913年MARAE发现正中神经在腕管受压变细1930年RICHARD切开腕管横韧带减压1938年MOERSCH命名为腕管综合征腕管综合征女性：男性约为6：1双侧发病者约占1/3～1/2“鼠标手”解放军骨创伤救治中心广州军区骨科研究所解放军武汉总医院骨科应用解剖腕管为腕掌侧一个骨纤维性管道，其桡侧为舟状骨及大多角骨，尺侧为豌豆骨及钩状骨，背侧为头状骨、舟骨、小多角骨及覆盖其上的韧带，掌侧为腕横韧带应用解剖腕管内有拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌腱及正中神经通过应用解剖诊断症状体征辅助检查解放军骨创伤救治中心广州军区骨科研究所解放军武汉总医院骨科症状示、中指感觉异常，麻木疼痛，以中指最显，夜间或清晨明显，白天症状稍减鱼际肌萎缩无力，手指不灵活手掌部皮肤干燥、无汗，甚至龟裂体征屈腕试验（Phalen试验）：腕关节极度掌屈，一分钟后，自觉正中神经单一支配区麻木加重者为阳性。可双侧对比。也可在屈腕时，检查者拇指压迫腕部正中神经部位，一分钟后，麻木加重者为阳性体征叩击实验（Tinel征）：用手指轻叩腕部，如出现正中神经支配区异常感者为阳性。止血带试验：充气超过收缩压，60秒出现疼痛10分钟感觉障碍辅助检查肌电图（EMG）：神经传导速度减慢。正常终末潜伏期为3m/秒，最大为5m/秒，本征90%潜伏期延长注：EMG结果并不总是可靠的。一些临床症状非常明显的CTS患者，其EMG结果可能是正常的。这可能是因为当病变未完全累计整条神经纤维时，神经的传导速度能保持正常辅助检查超声检查：利用频谱〉7.5MHz的高频探头沿体表标志扫查显示正中神经和正常腕管结构腕管综合征超声下正中神经可出现局部神经受压、线性回声中断紊乱、边界不清，部分缺失其近端神经肿胀、内部回声普遍增高等征象。亦可出现不同程度的正中神经周围滑膜积液辅助检查CTS的MR表现：正中神经的信号增强，受压正中神经的近端水肿增粗直径增大，腕管周围有慢性炎症反应（包括屈肌腱周围脂肪层消失，滑囊积液及水肿）辅助检查治疗保守治疗：石膏制动，局部封闭微创手术手术治疗腕管切开减压解放军骨创伤救治中心广州军区骨科研究所解放军武汉总医院骨科保守治疗腕管封闭：用利多卡因和类固醇制剂作腕管内注射，每周一次，３-４次一疗程手术治疗内窥镜腕管松解术(endoscopiccarpaltunnelrelease,ECTR)手术时间短，手部功能恢复早，切口瘢痕小，外形关观但不适于所有的CTS手术治疗经典术式：开放TCL切开减压术优点：安全性高，副损伤小减压充分，手术疗效好可行神经外、内松解可切除占位性病变等手术治疗切口设计1切口设计2手术治疗保护正中神经鱼际支，切开皮下组织手术治疗切开腕横韧带，腕管内正中神经受压变细，无光泽手术治疗松解受压的正中神经外膜，并切除腕横韧带0.5cm患者32例，共56侧，女23例，男9例所有患者均行TCL切开减压术术中诱发电位检测术中诱发电位检测解放军骨创伤救治中心广州军区骨科研究所解放军武汉总医院骨科英国SynerG10诱发电位型肌电仪刺激电极置于肱动脉搏动点上方，刺激时间0.1ms，强度约30-70mA记录电极置于掌心术中主要观察正中神经波幅变化情况双侧CTS减压前后正中神经波幅变化（左）双侧CTS减压前后正中神经波幅变化（右）典型病例患者男性34岁，汽修工，左手中环指皮肤麻木一年查体：左中指尺侧及左环指桡侧感觉麻木，左手指主动屈曲活动受限伴疼痛，腕部正中神经叩击试验阳性肌电图示:正中神经腕段以下严重受损术中切开腕横韧带后暴露的正中神经，明显变薄充血，表面有软组织纤维状条索卡压。卡压段神经的外膜松解术后第3天，感觉左手指屈曲活动时疼痛消失，左中环指麻木感缓解注意事项切口：做”s”形切口，避免损伤掌皮支腕横韧带做“Z”形切开，避免损伤正中神经返支牵开神经肌腱，观察腕管底部有无肿瘤、囊肿或骨性突出物神经外膜切开，束间松解应在显微镜下进行术中检测正中神经波幅升高趋于平稳则减压毕结语TCL切开减压治疗腕管综合征操作简单，医原性损伤小，安全性高，手术疗效好，术中神经诱发电位检测对腕管切开减压有较强的指导性，不同损伤程度减压后波幅变化如何量化，有否相关性，值得进一步深入研究。解放军骨创伤救治中心广州军区骨科研究所解放军武汉总医院骨科解放军骨创伤救治中心广州军区骨科研究所解放军武汉总医院骨科