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承德医学院附属医院喘证中医科龙森【概述】（一）定义•喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临床特征的病证。【概述】症状呼吸困难主观上：感觉呼吸费力，或空气不足。客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常。轻者仅表现呼吸困难,不能平卧。重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼扇动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。【概述】喘脱：喘证的严重阶段，表现为喘促持续不已，烦躁不安，汗出肢冷，心悸，面唇青紫，脉浮大无根等。【概述】（二）沿革•1.内经对喘证症状、病因、病位论述甚详。《灵枢·五阅五使篇》说:“肺病者，喘息鼻张”；《灵枢·本脏篇》：“肺高则上气肩息”；《素问·大奇论篇》：“肺之壅，喘而两胁满。”喘息、鼻张、肩息均是指喘证发作时轻重不同的临床表现，其中以喘息为轻，鼻张、肩息则重，并提示了病变主脏在肺。【概述】（二）沿革•2.《金匮要略》有“上气”专篇并列证治。《金匮要略》有“肺痿肺痈咳嗽上气病”专篇。“上气”即指气喘肩息，不能平卧的证候。其中包括“喉中水鸡声”的哮证和“咳而上气”的肺胀。主要分虚实两大证候，并列方进行治疗。根据病证不同列有辛温祛寒化饮的射干麻黄汤，祛邪蠲饮、寒温并用的越婢汤、小青龙加石膏汤，豁痰祛浊的皂荚丸等方药。【概述】（二）沿革•3.金元以后充实内伤致喘的论点，辨证则以虚实为纲。《丹溪心法·喘病》说：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚、体弱之人，皆能发喘。”《症因脉治·喘》：“气虚喘逆之因，或本元素虚，或大病后，大劳后，失于调养，或过服尅削，元气大伤。”“或饱后举重，或饥时用力，或号呼叫喊，伤损脏腑而喘作矣。”《景岳全书·喘促》篇把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出喘证的辨证纲领。《类证治裁·喘证》认为:“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”治疗原则。《临证指南医案》：“在肺为实，在肾为虚”。这些论点对指导临床具有重要的实践意义。【概述】与西医联系现代医学与喘证有关的疾病主要有：1）肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、矽肺、肺结核等。2）慢性心衰等所致的心源性呼吸困难。3）癔病等导致的呼吸困难。【病因病机】外邪侵袭外感风寒风热壅肺饮食不当脾胃受损痰湿,上干于肺气机升降失常喘情志所伤肝气逆乘于肺劳欲久病肺虚气失所主肾虚气失摄纳（一）病因实虚心阳虚衰---喘脱【病因病机】•1.病位主要在肺和肾，涉及肝脾。肺为气之主。《素问·五脏生成篇》说：“诸气者，皆属于肺。”肾为气之根。肾主司气之摄纳，因肾之阳气有使吸入之气下达的作用，它是通过吸入之气在肺中的肃降而下达于肾。（二）病机【病因病机】•2.病理性质有虚实之分。实喘在肺：为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣降不利所致。虚喘责之肺肾两脏：因精气不足，气阴亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以肾虚为主。•3.重证每多影响到心。（二）病机《医学心悟·喘》：“外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者。”【诊查要点】1．以喘促短气，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征。2．从病史来看，多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史。每遇外感及劳累而诱发。二、病证鉴别（一）喘证与气短的鉴别•共同点：呼吸异常。气息短促，胸闷不畅。•区别：喘证：呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，实证气粗声高，虚证气弱声低。短气：即少气，主要表现为呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚。•联系：气短往往是喘证之渐。【诊查要点】二、病证鉴别（二）喘证与哮证的鉴别。•喘指气息而言，为呼吸急促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚。是多种疾病的一个症状，喘不一定兼哮。•哮指声响言，必见喉中哮鸣有音，亦伴有呼吸困难，多属一种反复发作性的疾病。哮必兼喘，故哮喘并称。【诊查要点】喘未必兼哮，哮必兼喘。三、相关检查（一）体征：喘证发作时注意肺部有无干湿罗音或哮鸣音。（二）胸部X片及CT检查。（三）血常规、痰培养、血气分析、肺功能测定等。（四）心电图、心脏超声等。【诊查要点】【辨证论治】辨虚实辩病位辨寒热辨证论治--辨证要点【辨证论治】临床表现实喘虚喘呼吸呼吸深长有余，呼出为快，气粗。呼吸短促难续，深吸为快，气怯。声音声高，伴有痰鸣咳嗽。低低，少有痰鸣咳嗽。伴见症面红身热，痰多粘稠，便秘。痰液清稀，畏风，潮热，神疲。舌脉苔腻，数而有力苔少，微弱或浮大中空。病势多急徐缓，时轻时重，遇劳则甚。【辨证论治】辨证论治—治疗原则发病治标治肺平时治本治肾实喘---重在治肺，祛邪利气。因寒热痰气不同，分别宜采用温宣、清肃、化痰等法。虚喘---重在肺脾肾，以肾为主，宜补气摄纳。虚实夹杂---分清主次，权衡标本，适当处理。证治分类--实喘主证：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧。证机概要：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。治法：宣肺散寒。代表方：麻黄汤合华盖散加减1.风寒壅肺证【辨证论治】【辨证论治】麻黄汤《伤寒论》：解表宣肺平喘，用于风寒袭表，肺气失宣，喘咳无汗，寒热身痛。麻黄、桂枝——温肺散寒、平喘；杏仁——利肺下气，助麻黄以平喘；甘草——调和诸药。华盖散：宣肺化痰。用于寒痰阻肺，喘咳胸闷，痰气不利。麻黄、杏仁、甘草，宣肺平喘；苏子、桑白皮、陈皮、赤茯苓，理气化痰。两方同属辛温宣肺剂，但麻黄汤重在解表散寒力强，华盖散则重在降气化痰功著。加减：1.表证明显，寒热无汗，头身疼痛，加桂枝配麻黄解表散寒；2.寒痰较重，痰白清稀，量多起沫，加细辛、生姜温肺化痰；3.咳喘较重，胸闷气逆者，加射干、前胡、厚朴、紫菀宣肺降气化痰；4.如寒饮伏肺，复感客寒而引发者，可用小青龙汤发表温里。【辨证论治】证治分类--实喘主证：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，舌边红苔薄白或罩黄，脉浮数或滑。证机概要：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘汤加减2.表寒肺热证【辨证论治】【辨证论治】常用药：麻黄——辛温解表，宣肺平喘；石膏——重用，取其辛寒之性，清泄肺热；麻黄、石膏相伍，宣肺解表，清泄里热；杏仁——化痰平喘；甘草——调和诸药。【辨证论治】加减：1.表寒重加桂枝解表散寒；2.痰热重，痰黄黏稠量多，加瓜蒌、贝母清热化痰；3.痰鸣息涌加葶苈子、射干泻肺消痰。【辨证论治】证治分类--实喘主证：喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄。或有血痰,伴有胸中烦热，身热、有汗，渴喜热饮、咽干、面红,尿赤涩，大便或秘。舌苔薄黄或腻，脉滑数。证机概要：邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。治法：清热化痰，宣肺平喘。代表方：桑白皮汤加减3.痰热郁肺证【辨证论治】【辨证论治】常用药：桑白皮、黄芩——清泄肺热；知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙——清化痰热定喘。【辨证论治】加减：1.身热重，可加石膏辛寒清气；2.如喘甚痰多，黏稠色黄，可加葶苈子、海蛤壳、鱼腥草、冬瓜仁、薏苡仁清热泻肺、化痰泻浊；3.腑气不通，痰涌便秘，加瓜蒌仁、大黄或芒硝通腑清肺泻壅。证治分类--实喘主证：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利。兼有呕恶，食少，口黏不渴。舌苔白腻，脉象滑或濡。证机概要：中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。治法：祛痰降逆，宣肺平喘。代表方：二陈汤合三子养亲汤加减4.痰浊阻肺证【辨证论治】【辨证论治】三子养亲汤（苏子、白芥子、莱菔子）为《韩氏医通》方，功能降气化痰，消胀定喘；适用于咳嗽痰盛，喘满胸闷，不思饮食等。二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草）为《和剂局方》方，功能燥湿化痰，理气和中；主治咳嗽痰多，胸胀呕恶等。二方同属祛痰剂。二陈汤为治痰之通用方，重点在脾胃，广泛用于痰湿阻肺，咳嗽痰多；三子养亲汤降气化痰，重点在肺，适用于咳喘气逆，胸满痰多。【辨证论治】常用药：法半夏、陈皮、茯苓化痰；苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘；杏仁、紫菀、旋覆花肃肺化痰降逆【辨证论治】加减：1.痰湿较重，舌苔厚腻，可加苍术、厚朴燥湿理气，以助化痰定喘；2.脾虚、纳少，神疲，便溏，加党参、白术健脾益气；3.痰从寒化，色白清稀，畏寒，加干姜、细辛；痰浊郁而化热，按痰热证治疗。证治分类--实喘主证：每因情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠、心悸。苔薄，脉弦。证机概要：肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降。治法：开郁降气平喘。代表方：五磨饮子加减5.肺气郁痹证【辨证论治】五磨饮子（沉香、木香、槟榔、乌药、枳壳）为《医方集解》方。功用为辛香行气解郁，用于情志不舒而致气憋胸闷、喘急、喉中如窒等症。【辨证论治】常用药：沉香、木香、厚朴花、枳壳行气解郁；苏子、金沸草、代赭石、杏仁降逆平喘。【辨证论治】加减：肝气郁滞较重，加柴胡、香附、郁金疏肝理气；心悸、失眠者加百合、合欢花、酸枣仁、远志等宁心安神；气滞腹胀，大便秘结，可加用大黄以降气通腑，即六磨汤。【辨证论治】证治分类—虚喘主证：喘促短气，气怯声低，喉中鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红。舌质淡红，或有苔剥，脉软弱或细数。证机概要：肺气亏虚，气失所主。或肺阴亏虚，虚火上炎。治法：补肺益气养阴。代表方：生脉散或补肺汤加减1.肺气虚耗证【辨证论治】【辨证论治】生脉散（人参、麦冬、五味子）为《内外伤辨惑论》方，功效为益气养阴，以气阴不足者为宜。用于呛咳短气、自汗、口干舌燥、脉虚等。补肺汤《永类钤方》：（人参、黄芪、熟地、五味子、桑白皮、紫菀）功能补肺益肾，治喘咳无力、短气不足以息等肺肾气虚。两方同属补肺剂，生脉散补益气阴，以气阴两虚为宜；补肺汤重在补益肺气，兼以补肾，故肺气虚兼有肾虚者为宜。【辨证论治】常用药：党参、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草补益肺气。【辨证论治】加减：1.咳逆，咳痰稀薄者，和紫菀、款冬花、苏子、钟乳石等温肺止咳定喘；2.偏阴虚者补肺养阴之品，如沙参、麦冬、玉竹、百合、诃子；3.咳痰黏稠，合川贝母、百部、桑白皮化痰肃肺。4.病重时常兼肾虚，喘促不已