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潍坊市中医院急诊科中医优势病种诊疗方案(2012)1喘证（心力衰竭）一、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXHJ/T6—2008)。（1）以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征。（2）多有慢性咳嗽、胸痹、心悸、哮病等病史，每遇外感及劳累而诱发。（3）发病多有外感、情志刺激及劳累等诱因。2．西医诊断标准：参照《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》（2007）及充血性心力衰竭的Framingham标准。目前临床上心力衰竭的诊断主要根据患者心血管病病史、患者心力衰竭的临床表现和必要的辅助检查阳性结果来确定。心力衰竭诊断的标准主要为：阵发性夜间呼吸困难；颈静脉怒张；肺哕音；心脏扩大；急性肺水肿；第三心音奔马律；静脉压增高（16cmH20）。次要标准：踝部水肿；夜间咳嗽；活动后呼吸困难；肝肿大；胸腔积液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心动过速（120次/分）。主要或次要标准包括：治疗5天以上时间后体重减轻≥4.5潍坊市中医院急诊科中医优势病种诊疗方案(2012)2kg。符合二项主要标准，或符合一项主要标准及二项次要标准者可确立诊断心衰。慢性心衰诊断标准：左心衰诊断标准：呼吸困难:左心衰最常见症状。包括劳力性呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，是因肺部瘀血、肺活量减低引起。病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，咳嗽频繁。咳嗽、咳痰、咯血：肺泡和支气管粘膜淤血所致，常于夜间发生，坐位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。若支气管粘膜下扩张的血管破裂，则可引起大咯血。其它:可有心脏扩大、疲乏无力、失眠、心悸、少尿及肾功能损害症状等。右心衰诊断标准：上腹胀满：右心衰竭早期症状，伴食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛。颈静脉怒张：右心衰竭的明显征象。水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重者可波及全身，多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。紫绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。潍坊市中医院急诊科中医优势病种诊疗方案(2012)3心脏体征：主要为原有心脏病表现。全心衰诊断标准：是右心衰继发于左心衰而形成的全心衰。当右心衰出现后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重，左心衰竭的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。心功能不全的程度判断：（1）NYHA心功能分级：Ⅰ级，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。（2）6分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后。根据USCarvedilol研究设定的标准：6分钟步行距离＜150m为重度心衰；150～450m为中重度心衰＞450m为轻度心衰，可作为参考。液体潴留及其严重程度判断：液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。潍坊市中医院急诊科中医优势病种诊疗方案(2012)4（二）证候诊断：参照新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》(中国医药科技出版社，2005年)。1.痰热郁肺证：喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄，或有血痰，伴胸中烦闷、身热，有汗，口渴喜冷饮，咽干，面红，尿赤便秘，苔薄黄、黄腻，脉滑数。2.痰浊阻肺证：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利。呕恶纳呆，口粘不渴。苔白厚腻，脉滑、濡。3.水凌心肺：喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量小，怯寒肢冷，面青唇紫，舌胖暗，苔白滑，脉沉细—水饮淤血之象4.肺气虚耗：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀白，自汗畏风，咳呛，痰少质粘，烦热口渴，咽喉不利，面颧潮红，苔剥，脉细数，舌质淡红，脉软弱。5.肾虚不纳：喘促日久，呼多吸少，气不得续，动则喘甚，小便常因咳甚而失禁或尿后余沥，形瘦神疲，汗出肢冷，面唇青紫，或有跗肿、舌淡苔薄，脉沉弱，或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细6.正虚喘脱：咳逆甚剧，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝，心慌动悸，烦躁不安，面唇青紫，汗出如珠，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清（三）病证鉴别1．喘证与气短潍坊市中医院急诊科中医优势病种诊疗方案(2012)5相同点——呼吸异常。喘证——呼吸困难，张口抬肩，甚则不能平卧。短气——亦即少气，呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平卧。2．喘证与哮病哮——指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病。喘——指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。联系——哮必肩喘，喘未必兼哮。二、治疗方案(一)治疗方案的选择参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T6-2008）。1.诊断明确，第一诊断为喘证。2.患者适合并接受中医治疗。（二）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（三）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、PRO-BNP、心肌标潍坊市中医院急诊科中医优势病种诊疗方案(2012)6志物（3）心电图（4）胸部X线片（5）心脏超声（6）24小时动态心电图2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如冠脉造影、心肌核素扫描或心脏核磁、冠状动脉CTA、凝血功能等。（四）中药治疗1.应急措施①参麦注射液40-60ml加入5%-10%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日2次。②参附注射液20-100ml5%-10%葡萄糖500ml中静脉滴注，每日1-2次。2.辨证论治（1）辨证要点实喘——治肺——祛邪利气：①寒—温宣：②热—清肃③痰浊—化痰。④气—降气、理气虚喘——治在肺肾，以肾为主——培补摄纳—补肺、健脾、益肾益气、滋阴、温阳、纳气虚实夹杂，下虚上实——分清主次，标本兼治寒热错杂——温清并用潍坊市中医院急诊科中医优势病种诊疗方案(2012)7（2）治疗原则喘脱——应急措施——扶正固脱，镇摄潜纳注意事项：虚喘尤重治肾，扶正当辨阴阳。扶正——补肺、健脾、益肾、养心，每多相关，应结合应用。分阴阳：阳虚者温阳益气，阴虚者滋阴填精，阴阳两虚者阴阳两顾纳气归肾——肾为气之根，纳气归元，使根本得固。（3）证治分类实喘①痰热郁肺证治法：清热化痰，宣肺止咳推荐方药：桑白皮汤桑白皮15g黄芩15g黄连10g栀子10g鱼腥草10g公英15g双花15g连翘10杏仁10g贝母10g半夏10g苏子15g知母10g射干10g栝楼皮15g地龙6痰多粘稠—加栝楼、海蛤粉；喘不得卧痰涌便秘—加大黄、葶苈子痰黄有腥味—加鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子身热甚—加石膏、知母、金银花临证参考——痰热哮喘要诊察有无便燥（李贺林）：临床多见痰热阻肺引起的哮喘气急诸症，当并存便结不通时，采用清肺兼通腑攻潍坊市中医院急诊科中医优势病种诊疗方案(2012)8下法，则疗效显著。痰热阻肺易见食少、大便燥结不通，糟粕久留、腑气不通更影响肺气的肃降，二者互相关联、互为因果。②痰浊阻肺证治法：祛痰降逆，宣肺平喘推荐方药：二陈汤合三子养亲汤陈皮15g半夏10g茯苓15g甘草6g苏子10g白芥子10g莱菔子10g二陈汤为治痰之通用方，广泛用于痰湿阻肺，咳嗽痰多；三子养亲汤降气化痰，适用于咳喘气逆，胸满痰多前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰壅气急者宜之酌加苍术、厚朴（二陈平胃散）、枳壳、紫菀、冬花、旋覆花。临证参考——痰湿之患，既可由气滞而致，又可导致气滞，故治疗时要注意顺气，气顺则一身之津液亦随之而顺。③水凌心肺治法：温阳利水，泄壅平喘方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤附子6g茯苓15g白芍10g白术10g生姜6g葶苈6g大枣15g泽兰10g益母草15g桂枝6g北五加皮6g桑白皮10g虚喘①肺气虚耗证潍坊市中医院急诊科中医优势病种诊疗方案(2012)9治法：补肺益气养阴代表方:生脉散合补肺汤加减。人参10g黄芪20g党参20g熟地10g五味子10g冬虫夏草6g桑白皮10g紫菀10g干姜10g半夏10g陈皮20g厚朴10g气阴两虚（咳呛痰少质粘，烦热口干，面色潮红，舌红苔剥，脉细数）加用沙参、玉竹、百合、诃子。咳逆，咯痰清稀—紫菀、冬花、苏子、钟乳石（温肺止咳定喘）。痰粘难出—加贝母、栝蒌、桔梗、百部、桑白皮。临证备要——中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏。腹中气坠—配合补中益气汤，补脾养肺，益气升陷。②肾虚不纳证治法:补肾纳气代表方:金贵肾气丸合参蛤散加减附子6g肉桂10g熟地10g山药15g山茱萸15g丹皮10g泽泻10g茯苓15g人参10g蛤蚧10g甘草6g肾阴虚—七味都气丸合生脉散加减（滋阴纳气）：生地黄、天麦冬、龟版胶、当归；五味子、诃子。兼血瘀者—加桃仁、红花、川芎、水蛭、僵蚕。变证：潍坊市中医院急诊科中医优势病种诊疗方案(2012)10上实下虚——喘咳痰多，气急胸闷，苔腻—化痰降逆，温肾纳气—苏子降气汤。或用全真一气汤蜕化方（王文鼎）：人参30—60熟地黄30山萸肉12麦冬15五味子3怀牛膝10白芥子6生姜6片。人参小剂量其性升浮，大剂量下沉。③正虚喘脱证治法：扶阳固脱，镇摄肾气方药：参附汤送服黑锡丹3—4.5g、蛤蚧粉1.5g气阴两竭——呼吸微弱，间断难续，或叹气样呼吸，汗出如洗，烦躁内热，口干颧红，舌红无苔，或光绛而紫赤，脉细微而数，或散或芤—益气救阴防脱—生脉散加生地、山萸肉、西洋参。汗多—加煅龙、牡。阴竭阳脱—加附子、肉桂。3.针灸调养法（１）体针：以手厥阴心包经及足太阳膀胱经背俞穴为主。可选内关、间使、心俞、膈俞等。有呼吸困难者加天突、膻中；咳嗽者加列缺、鱼际；食欲不振者加中脘、足三里。用补法。（２）耳针：主穴选心、皮质下、神门、内分泌、交感。配穴选法：风湿性心脏病者加肾上腺、风湿线；水肿重者加肾、脾；胸闷、气喘甚者加肺、胸。每次取３～５穴，中等刺激，留针３０～６０分钟，每日１次。两耳交替使用。１０次为１个疗程。（３）艾灸：取心俞、内关、神门、巨阙。按艾卷温和灸法操作。潍坊市中医院急诊科中医优势病种诊疗方案(2012)11每日１～２次，每次每穴灸１５分钟，１０次为１疗程。4.推拿调养法揉内关，掐合谷，揉曲池及三阴交，按胸骨，捏腋前，按神门，分推额前，捏上臂法，挤推背部，按肩胛，分肋，横摩腰。三、疗效评价(一)评价标准1．中医证候疗效评价标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30％；2．西医疗效判断标准：参照《常见疾病的诊断及疗效判断（标准）》制定(1999年，中国中医药出版社)。显效：达到完全治愈标准，心功能II级以上；有效：达到部分治愈标准，心功能改善I级以上，一般为I-III级，症状及体征减轻，但仍有若干心衰症状存在；无效：心功能改善不足I级，或症状及体征无改善甚至加重者。(二)评价方法1．中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。2．西医疗效评价：按照西医疗效评价标准的结果评价。潍坊市中医院急诊科中医优势病种诊疗方案(2012)12