斜视、弱视中的验光配镜原则

1儿童斜、弱视中的验配原则刘虎南京医科大学第一附属医院2主要内容儿童眼的屈光学特点儿童眼的屈光演变斜视、弱视与屈光不正斜视、弱视的验配原则3儿童眼的屈光学特点4儿童眼的屈光学特点影响眼屈光的因素呈动态变化各屈光要素的变化与年龄密切相关远视、正视和近视眼在各年龄段出现的频度不同注视同一距离目标，所用调节多，所用集合少，AC/A率小屈光不正类型与远、近视力的关系与成人有别5影响眼屈光的因素解剖结构眼球轴长、角膜曲率、前房深度、晶状体厚度、屈光间质的屈光指数、晶体前、后表面弯曲度、晶体前、后位置等，前五项为屈光要素6调节出生4～6个月后视网膜模糊物像刺激产生调节7眼前后轴长度（年龄↑、长度↑）角膜曲率（年龄↑、曲率↓）前房深度（年龄↑、深度↑）晶体厚度（年龄↑、长度↑）屈光指数（年龄↑、屈光指数↑）屈光要素与年龄8眼球发育的过程新生儿(17mm)1岁(21mm)6岁(23mm)成人(24mm)9眼轴生长速度快出生时平均为18mm3～4岁为21.4mm8岁为23～24mm前三年增长快出生至成年约增长6～8mm10角膜中央3mm以内的表面弯曲度前三年变化快出生时平均51.20D3岁44.10D常伴有生理性散光(1.00DC)，但由于生理性散光被晶体散光中和，验光不易查出角膜曲率11前房深度观察3～4岁儿童3年后发现（mm）3岁4岁5岁2.89±1.213.28±1.353.45±2.0812晶体厚度连续跟踪观察研究发现(mm)新生儿1岁3岁7岁32眼34眼30眼40眼3.54±0.213.65±0.263.69±0.183.76±0.2513屈光指数水1.330角膜1.376房水1.336晶状体1.386～1.430玻璃体1.33614人眼（＜12岁）屈光及轴长项目新生儿3~4岁6~8岁9~12岁眼总屈光度80606060屈光度+4.0+2.0+1.00眼轴长18.523.523.724.0Sorsby认为：出生时为+2.0~+3.0D，到青春期前大部分消失儿童的屈光状态15年龄（岁）眼数屈光度（D）标准差标准误可信限（95%）41056+2.19±0.400.012+2.15~+2.235802+2.17±0.440.015+2.12~+2.2261182+1.65±0.450.013+1.61~+1.6972102+1.40±0.590.013+1.38~+1.434~7岁儿童眼屈光生理值（汪芳润）儿童的屈光状态16各年龄段屈光性质4～6岁+2.00D7～9岁+1.07D10～12岁+0.28D13～15岁-0.19D16～18岁-1.46D对小儿而言，正视眼并不是其正常屈光状态17生理远视4岁+2.19±0.40D5岁+2.17±0.44D6岁+1.65±0.45D7岁+1.40±0.59D18儿童的屈光状态年龄正视眼或近视眼生理值病理性远视7岁＜+1.3+1.3~+1.5＞+1.56岁＜+1.5+1.6~+1.7＞+2.04~5岁+2.0+2.1~+2.2＞+2.5根据调查结果推断（汪芳润）19儿童屈光状态的发展预测4～5岁6岁7岁成年+2.50D+2.00D+1.50D远视可能性大+2.00D+1.50D+1.30D正视近视或浅度远视20正视化散光构成比例较成人高且多为循规散光屈光发育的总趋势是正视化出生远视－浅度远视－正视－部分人成近视正视化后果各屈光因素精良配合：正视眼发育不足：远视眼发育过度：近视眼21儿童眼调节和集合注视同一距离目标，较成年人所用调节多注视同一距离目标,比大瞳距成人所用集合少阳性比较调节力强阳性比较集合力强AC/A比大瞳距成人小22DuaneDondersJacksonSheard年龄近点近点负球镜负球镜(岁)（单眼）（双眼）（双眼）（单眼）平均范围平均值平均值平均值1013.4(11.1～15.7)14.014.012.01512.3(10.1～14.5)12.012.011.02011.2(8.9～13.4)10.010.09.02510.0(7.8～12.2)8.59.07.5308.7(6.5～10.8)7.08.06.5不同年龄段的调节近点23图424屈光不正类型与特点屈光不正类型与年龄有关视力随年龄而增长各年龄段最佳矫正远视力的正常、低常、超常标准不一25不同年龄儿童的最佳矫正远视力参考值(？)2～3月0.01～0.024～5月0.02～0.056～8月0.06～0.109～12月0.10～0.151岁0.20～0.252岁0.53岁0.74岁0.85岁1.0各年龄段最佳矫正远视力26不同年龄儿童视力1.0的检出率3岁儿童：61.3%4岁儿童：73.5%5岁儿童：80.4%6岁儿童：95.6%各年龄段最佳矫正远视力27视力与屈光状态年龄裸眼视力静态屈光状态估计远近15岁好好正视、低中度远视眼及中度以下远视散光4岁低好近视眼、低中度近视散光好低中高度远视眼及远视散光低低超过调节力的远视眼和高度远、近视散光、病理性近视眼28儿童屈光不正的检查方法29总则及注意事项不同年龄散瞳验光的间隔周期3岁------------3月3-6岁------------6月6岁------------1年30相关屈光要素参数眼轴1mm大约2.50～3.00D角膜曲率EAS=0.94KAS-0.22(徐翔)EAS=0.94KAS-0.13(施明光)31检影影动呈剪动的处理主、客观检测结果结合并调整,以最好矫正远视力+接受度作为试镜基础儿童尤其是小于10岁者多以客观检影为主32瞳距测量测量瞳距在复验给试镜架前而不在试镜后处方前瞳距：看近比看远少1mm视线距：看近比看远少2～4mm尽管阳性比较集合力强，但凸透镜瞳距勿过大，凹透镜瞳距勿过小方法：检查者在半反半透镜后或在自然环境中测量33阳性比较调节力强，易接受负球镜，复验试镜时无反应，戴镜后有反复。故给近视镜度数应根据散瞳检影度开方前应翻阅病历,了解患儿来诊主诉，观察复验试镜是否解决主诉中反映的问题34复验注意事项镜眼距:镜片在角膜顶点前12-15mm镜片角度应调节到与成镜相同试镜包括看远、近及阅读的清晰和舒适度向家长交待清(如散瞳戴镜)35正视单眼比屈光不正无屈光参差双眼比屈光参差36儿童验光配镜的一般原则成人最佳矫正视力儿童视网膜上成像清晰调节/辐辏关系正常37情况屈光度0～1岁1～2岁2～3岁屈光均衡（双眼屈光不正相似）近视≥－4.00≥－4.00≥－3.00远视（不伴斜视）*≥＋6.00≥＋5.00≥＋4.50远视合并内斜‖＞＋2.00＞＋2.00＞＋1.50散光‡≥3.00≥2.50＞2.00屈光参差近视≥－2.50≥－2.50≥－2.00远视≥＋2.50≥＋2.00≥＋1.50散光‡≥2.50≥2.00≥2.00•远视屈光度最大可减少+2.00D，如睫状肌麻痹处方≥+7.00D,最大能减少+3.00D。•‖按照睫状肌麻痹处方给足度数。如果度数≥+3.00D，可减少+0.50D。‡对任何＞1D的斜轴散光（散光轴与水平或垂直轴间≥150）都应接受治疗。38不伴有斜视患者戴镜原则屈光不正的大小调节力视力需求屈光不正和屈光参差对视觉发育的影响39近视者：裸眼视力≤0.6应戴镜远视者：大于5.0D不能调节高度远视都有一定的调节不足，应尽可能全矫（适当减去0.5D）屈光参差：若双眼视/单眼视力均正常，不戴镜远视性屈光参差，弱视眼不一定全矫近视性屈光参差，弱视眼全矫散光：全矫注意：斜视手术后对屈光状态有所影响，尤其散光轴向40斜视的屈光矫正41隐斜视隐斜视无症状的可不处理若出现症状，无屈光不正超常外隐斜、有视疲劳症状、内融合力小且经训练半年无效的，给底向内的三棱镜,镜度小于隐斜度,分担在两眼超常垂直隐斜经训练治疗视疲劳不解除或8的垂直斜视给底与隐斜或斜视反向的适度(小于隐斜或斜视度且患者可接受，2/3为宜)三棱镜42隐斜视出现症状，合并屈光不正内隐斜视合并远视，全矫，必要时联合采用三棱镜合并近视，适当低矫，必要时联合采用三棱镜合并散光，则应充分矫正外隐斜视合并远视，低矫，尽量不给予三棱镜，若实有必要，仅给予斜视度的1/4合并近视，适当足矫，必要时联合采用三棱镜，若实有必要，仅给予斜视度的1/4合并散光，则应充分矫正43间歇性外斜近视低矫，远视欠矫中高度远视者给该年龄最佳视力的最低度低度远视者（矫正视力与裸眼视力多相同）可以不给镜44陈旧性麻痹斜视注视正前和左右15º范围内正位者,按正位眼给镜注视正前及左右15º,有残余斜视且有正常视网膜对应的,除照正位眼给镜外,应加适度三棱镜(内斜底向外,外斜底向内)消除复视45水平斜视外斜视合并远视者，尽可能低矫，但儿童也应考虑视力因素合并近视者，尽可能足矫外斜视（斜视度）看近大于看远者，低AC/A外斜视患者，可以试戴双光眼镜或多焦点眼镜。但看近增加调节，容易导致视疲劳46内斜视合并远视斜视度看近大于看远，高AC/A内斜视采用双光镜，下加度数与AC/A相关（下加小于＋2D或大于＋3.5D！！无意义！）。内斜手术矫正不足的给过矫约+1.00D光学治疗并观察外斜手术过矫的内斜，看近斜视角＞看远者略过矫47微小斜视和特殊类型斜视微小斜视伴有屈光参差者，应矫正屈光参差，减少像不等，必要时配角膜接触镜或通过改变镜眼距、镜片前表面屈光度或镜片厚度等减少双眼屈光参差，此外，应加同视机脱抑制及遮盖等治疗特殊类型斜视矫正至正位后，给镜同正位眼48屈光参差婴幼至学龄正位眼屈光参差+3.00D的,开各眼处方婴幼至学龄正位眼有屈光参差型弱视的,无论屈光参差大小,弱视眼给足,散光按原则给像不等在耐受阈内按正位眼给像不等超过忍受阈调整到忍受阈内49右+2.00DS~+1.50DC×180º等效球镜+2.75D左+0.50DS~+5.50DC×90º等效球镜+3.25D水平经向度数双眼差大右+2.00,左+6.00右+2.00DS~+1.50DC×180º等效球镜+2.75D左+2.00DS~+2.50DC×90º等效球镜+3.25D水平经向度数右+2.00,左+4.50治疗原则:在维持等效球镜的前提下，减少双眼水平方向的参差，使之达到忍受阈。50有间歇外斜或外隐斜按检影度给足，的轻中度近视眼一次不接受的分次给足。小儿早发近视眼同原发后天性近视眼（度数较深）给镜，注意保留眼轴、角膜曲率及眼压等资料并建医案，开方应告诉家长，患儿是病理性近视眼可能性大，应定期复诊。51生长发育(年龄)高度散光减度,按规定年龄换镜屈光不正类型(远视眼、近视眼给镜原则不同）屈光不正度(小儿浅度远视可以不给)视力发育（辨认、辨别能力）不同年龄最好矫正远视力不一视觉发育（视认、识别）双眼屈光参差和像不等（启动双眼视觉）双眼眼外肌肌力平衡（隐斜参差）双眼眼内外肌配合平衡（AC/A)补充(弱视眼）、消除（视疲劳调节痉挛）调节眼病（某些眼病应考虑物像放大）52弱视的屈光矫正53弱视的屈光矫正无论斜视、屈光不正或者屈光参差性弱视多有屈光因素准确矫正屈光不正对治疗弱视至关重要54伴有内斜视者：远视应全部矫正不伴内斜视者：意见不一欠矫：为了尽快让病人接受眼镜，获得满意的远视力，避免发生外斜视全矫：弱视眼的调节力不足，弱视越深，调节力越差。因此伴有弱视的远视性屈光不正应全矫（矫正视力≤0.3，调节1/2-1/3）斜视性弱视的屈光矫正55其它类型弱视的屈光矫正远视性屈光不正应全矫全矫者弱视眼视力恢复正常较欠矫者所需时间短屈光参差性弱视应尽可能全矫，给视觉发育提供良好的视觉环境56弱视的配镜原则配镜处方的考虑因素儿童的屈光状态视力的正常，兼顾远视力、正视化避免发生外斜视、调节麻痹等57参照检影结果欠矫通常减去检影的1/3检影+9.00DS，处方