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斜视和弱视课件南昌大学一附院眼科教研室授课老师杨璐第一眼位(primarypositionongaze)眼外肌的解剖及其功能四条直肌，两条斜肌除下斜肌外，均起源于总腱环；上下直肌与视轴成230，上下斜肌与视轴成510内直肌——内转（medialrectus）外直肌——外转（lateralrectus）上直肌——上转，内旋，内转superiorrectus下直肌——下转，外旋，内转inferiorrectus上斜肌——内旋，下转，外转superioroblique下斜肌——外旋，上转，外转inferioroblique第一眼位时眼外肌作用表各条眼外肌的作用方向水平、垂直直肌：与肌肉名称同方向垂直肌：直肌内转，斜肌外转上方肌内旋，下方肌外旋六个诊断眼位协同肌和拮抗肌单眼某一眼外肌行使主要作用时，还有其它眼外肌来协助完成，起协助作用的眼外肌，称协同肌。如垂直注视时，上直肌和下斜肌是使眼球向上运动的协同肌。眼外肌的运动尚需相互制约，以免超出所需要的运动范围，相互制约的眼外肌称为拮抗肌。如同一眼内转或外转时，内直肌和外直肌相互制约，即为拮抗肌。配偶肌：双眼向同一方向共同运动时，使双眼向同一方向运动的肌肉称为配偶肌。6个主要诊断眼位和6对配偶肌。双眼视觉外界同一物体分别投射到两眼的黄斑中心凹，经大脑视觉中枢加工整合为单一立体物像的生理过程，称为双眼视觉双眼视功能分级同时知觉双眼能同时见到两个不同画面的图像一级视功能融合双眼能将部份相同部份不同的图像看成为一个图像二级视功能立体视觉双眼能将两个分离的(具有视差的）完全相同的图像综合成一个具有立体感的图像三级视功能产生双眼视觉的基本条件双眼视力比较接近双眼正位正常视网膜对应视觉中枢融合功能正常正常的双眼协调运动眼外肌功能正常视网膜对应点双眼视觉的产生是由于两眼视网膜黄斑中心凹有共同视觉方向，在两眼黄斑周围视网膜上有许多成对的具有共同视觉方向的点，称为视网膜对应点斜视的双眼视觉改变复视（diplopia)视混淆抑制（suppression)异常视网膜对应(ARC)偏心注视弱视斜视的双眼视觉改变1.复视：两眼的中心凹接受不同的像，无法将其融合成单一像，同一物体从而出现双重像，称为复视。2.混淆视：斜视后不同物体无法融合。3.抑制：发生斜视后，在双眼视的情况下，同一物体不能同时落在两眼的中心凹上，因而出现复视。为了消除复视，大脑自动关闭一眼的视觉信息的传入，该现象称抑制。4.异常视网膜对应：是一种感受器的适应。斜视者在双眼视的情况下，通过一眼的中心凹与另一眼中心凹以外的点建立点点对应关系。以消除复视现象。5.中心旁注视(eccentricfixation)：单眼注视时使用中心凹外一点注视目标。6.弱视(amblyopia)：斜视眼中心凹的抑制导致最佳矫正视力下降，形成斜视性弱视。斜视临床检查法双眼注视时，一眼眼位偏斜称为斜视（strabismus).一.斜视的检查(Examinatonofstrabismus)1.病史(history)：家族史，发病年龄，发生类型，偏斜类型，注视性质，治疗史等。2.一般情况：偏斜方向和程度，眼裂大小等3.视力检查visualacuity：4.屈光检查refractiveexamination：5.斜视的定性和定量检查(Quantitativeexaminationofstrabismus)（1）遮盖试验(covertest)：A.交替遮盖试验：B.遮盖-去遮盖试验：（2）角膜映光法：（3）三棱镜法让病人用一眼注视，将三棱镜置于眼前，分别测定33厘米及6厘米戴棱镜与不戴棱镜的斜视度数。根据将角膜反光点移到角膜中央所需棱镜度数和方向确定斜视的性质和幅度。棱镜度是测量眼球偏斜量的单位，一棱镜度代表光线在1米距离偏斜1厘米。1弧度约等于1.7△。（4）同视机检查法：（5）复视试验：（6）歪头试验：用来鉴定上斜肌或对侧上直肌的麻痹。（Parks三步法）（7）视觉感知检测：对斜视患者进行以下几种双眼视觉功能的检测，可了解双眼功能的严重程度、潜在的融像功能恢复的预后。A.抑制试验：主要有worth4点法检测是否存在单眼抑制现象；B.潜在融像功能检测：主要方法为红滤片加棱镜方法。即在斜视患者的单眼前加红光滤片，双眼同时注视点光源，在单眼上加棱镜至出现双眼单像。C.立体视功能检测：应用随机点立体图检测。斜视治疗的基本原则目的：恢复双眼视觉功能先治疗弱视，双眼视力平衡后，手术或非手术矫正斜视。斜视治疗的基本原则治疗时机：斜视一经确诊就可开始治疗。越早越好，年龄越大，几乎不能恢复双眼视觉功能，为美容目的。非手术治疗：1.弱视的治疗2.光学治疗：配镜3.药物治疗：4.视能矫正训练：补充和巩固手术效果。斜视治疗的基本原则手术治疗：方法:1.肌肉减弱术2.肌肉加强术3.水平肌肉垂直移位术手术肌肉选择：斜视各论分类：根据融合功能分隐斜视，间歇性和恒定性斜视根据眼球运动有无变化分共同性和非共同性斜视根据发病年龄分先天性和获得性斜视根据偏斜方向分水平和垂直斜视非共同性斜视与共同性斜视鉴别非共同性共同性发病骤然逐渐进展眼球运动向麻痹肌运动方向受限无受限斜视角第二斜视角第一斜视角两个斜视角相等复视有无代偿头位有无第一斜视角：健眼注视目标，斜眼的偏斜度。第二斜视角：斜眼注视目标，健眼的偏斜度。非共同性斜视主要指麻痹性斜视（少数痉挛性），是由于支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所引起的眼外肌麻痹所致的眼位偏斜。病因先天性：由于先天性发育异常、产伤、眼外肌缺如等后天性：急性发病复视•外伤：颅底骨折•炎症：脑膜炎、脑炎•血管病：高血压脑血管意外•肿瘤：鼻咽癌•代谢性疾病：糖尿病•肌源性疾病：重症肌无力甲亢眼肌炎•其它嵌顿术后临床表现运动受限第二斜视角大于第一斜视角不同方向注视时斜视角不等复视和眩晕代偿头位：消除复视提高视力共同性斜视眼外肌肌肉及其支配神经均无器质性病变的眼位偏斜，向各个方向注视时偏斜度相同。根据眼位偏斜的方向分为：内斜视、外斜视和垂直斜视。㈠共同性内斜视comitantesotropia⒈先天性（婴儿型〕内斜视⒉调节性内斜视⒊部分调节性内斜视⒋非调节性内斜视⒌继发性内斜视㈠共同性内斜视1.先天性内斜视（婴儿型内斜视）出生后6个月内发病，恒定性内斜视斜视角大（＞40△），看远和看近斜视角相等有轻或中度远视，戴远视镜不能矫正斜视可双眼交替注视，双眼视力相等，单眼注视者斜视眼可有弱视可有外转受限，A-V征，下斜肌过强㈠共同性内斜视2.调节性内斜视正常人由看远转向看近距离目标时，发生调节—集合反射。每一屈光度的调节伴有较恒定的调节性集合，形成一定的调节性集合/调节比值，即AC/A。㈠共同性内斜视（调节性内斜视）⑴屈光性调节性内斜视因远视未矫正，过度使用调节引起集合过强，融合性分开不足，引起内斜视。发病年龄多在2～5岁，有中度远视+3～6.0D，初期为间歇性内斜视，如能及时和经常戴镜，内斜视可以得到控制。AC/A比值正常。治疗：验光配镜矫足，治疗弱视，不适于手术矫正。㈠共同性内斜视（调节性内斜视）⑵非屈光性调节性内斜视与屈光不正无关，是调节与调节性集合间的异常联动，调节性集合反应过强，融合性分开不足时形成内斜视。发病年龄更早，屈光状态可是正视、近视或远视。看近斜视角＞看远斜视角超过10△，AC/A比值高，多有双眼单视，如有屈光参差可发生弱视。治疗：主要行手术矫正㈠共同性内斜视3.部分调节性内斜视发病早，中度远视或散光，常有屈光参差及弱视。矫正远视时内斜视减少，但仍有残余内斜。常合并垂直斜视，常有异常视网膜对应和弱视，少数人有双眼视。治疗：验光配镜，治疗弱视+手术矫正㈠共同性内斜视4.非调节性内斜视出生6个月后发病，发病前可有双眼单视，如能及时治疗预后较先天性者好。开始为间歇性，可有复视，缓慢进展，斜视度开始较小，以后增大至30-70△，无明显屈光不正，看远和看近斜视度相等。治疗：治疗弱视，手术矫正共同性内斜视㈡共同性外斜视comitantexotropia与屈光不正关系不大，发展缓慢，由外隐斜发展至间歇性外斜视最后至恒定性外斜视。主要受融合机制的控制能力影响。共同性外斜视㈡共同性外斜视病因：外展神经支配过强，集合不足，二者之间平衡失调；近视未经矫正，可使调节性集合功能低下；屈光参差使双眼成像不清妨碍融合；解剖因素，休息眼位呈外斜。㈡共同性外斜视comitantexotropia分类⒈先天性外斜视⒉间歇性外斜视⒊恒定性外斜视⒋继发性外斜视㈡共同性外斜视1．间歇性外斜视发病年龄0～4、5岁，斜视角变化较大，看远时或疲劳后、发热、或精神集中于某件事时发生外斜视，经提醒可恢复正位。看近时眼位正位。强阳光下眯眼，少数可伴有复视。在使用调节性集合控制眼位时，单眼视力可好于双眼同时看的视力。㈡共同性外斜视(间歇性外斜视)分型：分开过强型看远斜视角＞看近斜视角15△，AC/A比值高；基本型看远和看近斜视角相似，＜10△，AC/A比值正常；集合不足型看近斜视角＞看远斜视角15△，AC/A比值低；类似分开过强型看远斜视角＞看近斜视角，消除融合或调节性集合后，看近斜视角可≥看远斜视角。治疗：手术治疗为主，集合训练㈡共同性外斜视2．恒定性外斜视出生后既有或从间歇性外斜视发展而来。斜视度较大而恒定。发病年龄小者双眼视觉功能差。单眼恒定性外斜视的偏斜眼常有弱视治疗：手术治疗为主㈡共同性外斜视3.知觉性外斜视（废用性外斜视）单眼视力损害后引起，如屈光间质混浊，屈光参差，单眼器质性损害。病变发生年龄常较大，罕有复视。治疗：手术治疗为主㈢特殊类型的斜视1．A-V综合征水平斜视的一种亚型，在向上和向下注视时水平斜视幅度改变。类似字母A或V。可由于水平肌、垂直肌或斜肌功能异常引起。与水平斜视合并存在，也可见于其他类型斜视。常见下斜肌过强与V征并存，上斜肌过强与A征并存。治疗：手术治疗V-外斜视V-内斜视A-内斜视A-外斜视第三节弱视定义：弱视是在视觉发育期间，由于各异常视觉经验引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，一般眼科检查未见器质性病变。弱视通常为单侧，也有双侧的，在青少年中的发病率约为2%~4%，是一种可治疗的视力缺陷疾病。儿童视觉发育：0-3岁关键期，0-12岁敏感期，双眼视觉发育6-8岁成熟。不同发育阶段视力有差别。弱视诊断标准：要参考不同年龄正常视力下限，不能对低于0.8又不考虑引起弱视的危险因素都诊断为弱视。3岁-0.5，4-5岁-0.6，6-7岁-0.7，7岁以上-0.8。弱视分类：1.斜视性弱视：2.屈光参差可致弱视：3.屈光性弱视：主要见于高度远视或散光4.形觉剥夺性弱视：眼球屈光间质混浊，如白内障，角膜混浊，上睑下垂等限制了视觉信息的输入。弱视的临床检查视力检查屈光状态检查：扩瞳检影注视性质检查电生理检查:VEP弱视的治疗一旦确诊弱视，立即治疗。疗效与治疗时机有关，治疗越早疗效越好。发病越早，治疗晚，疗效越差。基本方法为精确的配镜和对优势眼的遮盖。弱视的治疗消除病因：矫正屈光不正，治疗白内障等病因。遮盖治疗：最为有效的治疗单眼弱视的方法。光学药物疗法其他治疗综合疗法。第四节眼球震颤眼球震颤（nystagmus)是一种有节律的不自主的眼球摆动，按其震颤方向分水平型、垂直型、斜向型、旋转型和混合型，以水平震颤较常见。眼球震颤分生理性和病理性两大类。1.生理性眼球震颤：发生在正常眼，如两眼极度侧方注视时，注视黑白条纹转动鼓时出现的视动性眼球震颤。2.病理性眼球震颤（1）先天性：一般发生在有先天性眼病的儿童；（2）后天获得性：一般出现在脑干疾病患者，（3）前庭性：由前庭神经核病变诱发，表现为垂直性震颤。眼球震颤的治疗：主要针对病因治疗，在此基础上，可采用（1）屈光矫正；（2）三棱镜矫治；（3）手术治疗