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毒蛇咬伤广东医学院附属医院急诊科梁创本次主讲内容提要概述临床特点诊断生命指征评估急救处理概述世界上蛇类有2700种毒蛇600余种我国毒蛇约50种剧毒的10余种以南方农村和沿海地区较常见，夏、秋两季多见，咬伤部位以四肢为常见概述神经毒为主:金环蛇、银环蛇、海蛇、响尾蛇等血循毒为主:五步蛇、竹叶青、蝰蛇、龟壳蛇等混合毒:眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等概述神经毒：可麻痹感觉神经末梢引起肢体麻木，阻断运动神经与横纹肌之间的神经传导，引起横纹肌弛缓性麻痹概述血循毒：种类多，成分复杂①心脏毒素：主要损害心肌细胞、毛细血管壁，导致严重出血②细胞毒素：作用于细胞膜引起溶血、肢体组织溶解③凝血毒：具有凝血酶样作用，且促凝活性常不能被肝素抑制④抗凝血毒：具有抗凝血活酶作用和纤维蛋白溶解作用，可引起严重出血临床特点一、神经毒损伤二、血循毒损伤三、肌肉毒损伤四、混合毒损伤一、神经毒损伤▲见于金环蛇，银环蛇，海蛇等▲临床特点：蛇毒吸收快局部症状不明显，易被忽视一旦出现全身中毒症状，则病情危重一、神经毒损伤▲神经毒症状①局部仅有麻痒感或麻木感。不红、不肿、无疼痛②咬伤后1～3小时开始出现全身中毒症状：嗜睡，四肢无力、视物模糊，眼险下垂，声音嘶哑、张口及吞咽困难、共济失调等一、神经毒损伤▲神经毒症状③重症有瘫痪、昏迷、休克和呼吸麻痹等④病程较短，若能度过1～2天的危险期，很快痊愈少女为给弟弟凑学费拾菌被毒蛇咬伤二、血循毒损伤▲见于竹叶青、五步蛇、蝰蛇、蝮蛇为血液及循环系统的中毒症状▲临床特点：局部症状重全身中毒症状明显发病急(2-3小时)二、血循毒损伤▲血循毒症状①局部肿胀明显，伤口剧痛，伴出血、水疱，皮下瘀斑甚至局部组织坏死，并迅速向肢体上端蔓延，附近或区域淋巴结肿痛血循毒毒蛇咬伤引起大面积溃疡二、血循毒损伤▲血循毒症状②全身症状有胸闷、心悸、气促、发热、烦躁、昏迷及全身广泛性出血③严重者黄疽、少尿或无尿、心律紊乱、血压下降，甚至多器官功能衰竭三、肌肉毒损伤海蛇咬伤除上述神经毒表现外，可引起横纹肌瘫痪和肌红蛋白尿患者出现肌肉大量坏死，引起高钾血症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。幸存者肌力恢复较慢四、混合毒损伤▲见于眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等▲同时出现神经毒、血循毒的临床表现▲临床特点:发病急局部与全身症状均较明显诊断▲毒蛇咬伤的诊断程序(根据病史、临床表现及实验室检查)1.是否为蛇咬伤2.是否毒蛇咬伤3.何种毒蛇咬伤4.病情评估与分型是否蛇咬伤毒虫名称相似症状鉴别要点蜈蚣局部疼痛,有红肿牙痕呈楔形,痕距小,甚至组织坏死全身症状轻,伤口无麻木蝎子局部疼痛和麻木刺痕单个存在,可有流泪、流涎反应毒蜘蛛伤口剧痛、麻木，无明显伤痕，无蛇毒症状组织坏死，肌肉痉挛山蚂蝗伤口流血不止伤口痒，局部不痛、无麻木、无红肿，无全身反应是否毒蛇咬伤毒蛇咬伤无毒蛇咬伤牙痕有一对或3-4个毒牙痕牙痕数目多，呈锯齿状疼痛剧痛、灼痛、扩展快无明显疼痛，不扩展（神经毒毒蛇除外）肿胀红肿迅速扩展（神经毒蛇除外）红肿不明显，不扩展出血伤口出血多（血循环毒蛇）出血少，停止快，周围有瘀斑，血泡无瘀斑、血泡坏死伤口局部皮肤发紫、坏死、除伴感染外，无坏死溃疡（神经毒毒蛇除外）全身症状头晕、视力模糊、疲倦、除精神紧张者可能出胸闷、呼吸困难、全身出血、现多汗、心悸、恐惧血压下降等外，无全身症状实验室检查尿液等常有改变正常是否毒蛇咬伤何种毒蛇咬伤区域毒蛇咬伤流行病学特点病人或家属提供（蛇体或相关资料）临床表现（前述）实验室鉴定（蛇伤诊断试剂盒）生命指征评估1．评估毒蛇咬伤原因、时间、蛇的毒性、开始施救时间2．评估伤口情况、全身中毒表现类型及程度3．评估救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果4．如有心脏骤停，积极评估复苏效果急救处理一、现场急救二、急诊处理1．伤口处理2．局部解毒3．抗蛇毒血清4．中医中药治疗5．对症与支持治疗一、现场急救保持镇静，限制活动，尽快转送至医院局部绷扎：在被咬伤肢体的上方扎紧，扎紧度以阻断淋巴和静脉回流为度，每15-20分钟放松1-2分钟(绳子、布条、止血带或其他系带)毒蛇咬伤结扎位置二、急诊处理1．伤口处理2．局部解毒3．抗蛇毒血清4．中医中药治疗5．对症与支持治疗伤口处理伤口冲洗：用生理盐水、皂水或1：5000高锰酸钾溶液。可作负压吸引局部切开排毒：以牙痕为中心作十字形或纵形切口，长约2～3cm，深达皮下但不伤及肌膜，使淋巴液及血液外渗切开清创：伤口较深并有污染者，或伤口组织有坏死时局部解毒（1）胰蛋白酶(糜蛋白酶):在伤口及周围皮下进行浸润注射或做环形封闭（2）依地酸钙钠：浸润注射（3）相应的抗蛇毒血清：浸润注射（4）蛇药制剂：药片以水溶化后涂于伤口周围抗蛇毒血清治疗毒蛇咬伤的首选特效药物应在毒蛇咬伤后24小时内（最好在6～8小时内）应用，应用愈早、效果愈好一般用单价抗蛇毒血清，一时不能辨别由何种毒蛇咬伤，可用多价血清抗蛇毒血清如病情进行性加重，应重复应用，或重新评估毒蛇的种类，必要时联用多种抗蛇毒血清抗蛇毒血清只能中和未与组织耙器官结合的游离蛇毒抗原。如果蛇毒已吸收并和组织器官结合，损伤器官功能，抗蛇毒血清对受损器官无保护作用抗蛇毒血清国内目前有四种单价抗蛇毒血清：眼镜蛇抗毒素、蝮蛇抗毒素、银环蛇抗毒素及五步蛇抗毒素抗蛇毒血清制备困难、种类少，特异性高抗蛇毒血清中医中药治疗南通蛇药、上海蛇药、广东蛇药、群生蛇药、吴江蛇药等口服剂量一般首次加倍，以后每隔4～6小时再服，3～5日为一疗程蛇药对症与支持治疗糖皮质激素：糖皮质激素冲击治疗预防感染血液净化技术已取得较满意的疗效对症与支持治疗持续血液灌流适应症：1.致死性毒蛇咬伤短时间出现全身中毒症状；2.无针对性同种抗蛇毒血清，死亡率高的毒蛇伤；3.已出现MODS，尤其少尿或无尿者；4.时间一般在2～24小时内效果好。对症与支持治疗休克、肾功能衰竭、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、肝功能衰竭、急性溶血、弥散性血管内凝血、水电解质紊乱等多脏器衰竭等进一步治疗重庆孕妇散步被毒蛇咬伤剖腹产下中毒婴儿（2005年09月28日）产妇20岁，怀孕36周。晚饭后被蛇咬伤，次日被送到合川市急救中心，因没解蛇毒药，转重庆市急救中心急诊室。蛇毒血清是异体蛋白，对孕妇和胎儿均有影响。剖腹产后，即为产妇注射抗蛇毒血清。在同年5月，整个重庆没有抗蛇毒血清，之所以全城没有抗蛇毒血清，只因这种药很不常用，存储成本又高，从纯市场的角度看，收益太小。谢谢常见毒蛇的别名银环蛇-过基峡眼镜蛇-饭铲头五步蛇-尖吻蝮竹叶青蛇-青竹蛇眼镜王蛇-过山峰烙铁头-龟壳花蛇谢谢