运动系统慢性损伤

运动系统慢性损伤重庆医科大学附属永川医院骨科何盛江第一节概述•骨，关节，肌肉，肌腱，韧带，筋膜，滑囊及相关的血管，神经等，均可出现慢性损伤，表现出相应的临床表现。•长期、反复、持续的应力---骨关节及附近结构---慢性损伤（组织的肥大、增生）。•前置因素、激发因素：如先天性组织结构异常，特殊姿势。•职业因素：手工业和半机械化产业工人，体育工作者，戏剧和杂技演员，伏案工作者及家庭主妇均是本疾病的好发者。•慢性损伤是可以预防的，应防治结合。•一分类：１软组织慢性损伤２骨的慢性损伤３软骨慢性损伤•４神经卡压伤：神经损害后表现及后果与其它软组织损伤不同。如：腕管综合症、肘管综合症。二临床特点１.局部疼痛躯干或肢体某部位长期疼痛，多轻微，无明显外伤史。２.局部体征少特定部位有一压痛点或包块，常伴有某种特殊的体征。３.局部炎症不明显。４.近期有与疼痛部位相关的过度活动史。5.询问病人的职业、工种、工种操作特点有助于诊断。三治疗原则１严格局部制动，限制致伤动作，纠正不良姿势，增强肌力，维持关节的不负重活动，定时改变姿势使应力分散。２理疗、按摩、热敷等。可改善局部血循环，减少粘连，有助于改善症状。３局部注射肾上腺皮质类固醇（醋酸强的松龙，甲基强的松龙），有助于抑制损伤性炎症，减少粘连，临床上最常用。•封闭注射注意几点：（１）诊断明确，是慢性损伤性炎症，而非细菌性炎症或肿瘤。（２）严格无菌技术。（３）注射部位准确无误。（４）剂量及方法：不同部位用肾上腺皮质类固醇０.５～１ml+2%利多卡因0.5~4ml,7~10天１次，３～４次为１疗程，间隔２～４周可重复１个疗程。#并发症：继发感染、血管痉挛栓塞、继发神经炎、肌腱断裂•４．非甾体抗炎(nonsteroidalanti-inflammatorydrugsNSAIDs)。药物种类多，长期使用均有不同程度的副作用。注意：（１）必要时短期使用。（２）交替使用不同种类药物。（３）使用肠溶型或控释型。（４）同时辅以肌肉解痉药和镇静剂以增强疗效，减少抗炎药的剂量。药物有：布洛芬、萘丁美酮、双氯芬酸、塞来昔布，罗非昔布等。５手术治疗对某些非手术治疗无效的慢性损伤,如狭窄性腱鞘炎，神经卡压综合症和腱鞘囊肿可行手术治疗。6治疗的同时强调预防。多数慢性损伤均可预防其发生。当慢性损伤症状首次发生后，在积极治疗的同时，应提醒病人重视局部的短期制动，以巩固疗效，减少复发。狭窄性腱鞘炎•一。解剖概要：１．骨-纤维隧道肌腱在跨越关节处，腱鞘和骨形成弹性极小的骨-纤维隧道，防止肌腱象弓弦样弹起或向两侧滑移。２．环状韧带腱鞘的近侧或远侧缘为较硬的锐缘，在掌指关节处腱鞘增厚最明显，称环状韧带。３．狭窄性腱鞘炎肌腱在腱鞘的锐缘上长期、过度用力摩擦---肌腱和腱鞘产生慢性损伤性炎症，因腱鞘坚韧而无弹性，好像是水肿的腱鞘卡压肌腱，故称腱鞘炎，或狭窄性腱鞘炎。四肢肌腱凡经过“骨-纤维隧道”处均可发生腱鞘炎。临床上，指屈肌腱腱鞘炎、拇长屈肌腱鞘炎、拇长展肌与拇短伸肌腱鞘炎最多见。手与腕部狭窄性腱鞘炎最常见。好发于长期、快速、用力使用手指和腕部的中老年妇女、轻工业工人等。+手指发生屈肌腱鞘炎，又称“弹响指”或“扳机指”；+拇指为拇长屈肌腱鞘炎，又称“弹响拇”；+腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称“桡骨茎突狭窄性腱鞘炎”或“deQuervain”病。一.病因病理手指长期快速活动是慢性劳损的主要病因。•肌腱和腱鞘均有水肿、增生、粘连和变性。•腱鞘的水肿和增生---“骨—纤维隧道”狭窄---压迫本已水肿的肌腱。在环状韧带区腱鞘腔特别狭窄而坚韧；故使水肿的肌腱被压成葫芦状，阻碍肌腱的活动。•如用力伸屈手指，葫芦状膨大部在环状韧带处强行挤过就产生弹拨动作和响声，并伴有疼痛，故称“弹响指”。三．临床表现（一）弹响指和弹响拇１起病缓慢，晨僵→弹响伴明显疼痛→严重者患指屈曲，不能活动(闭锁）。２近侧指间关节疼痛。３体检：远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节；屈伸患指该结节随屈肌腱上下移动，或出现弹拨现象。（二）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎１腕关节桡侧疼痛，逐渐加重，无力提物。２在桡骨茎突表面或其远侧局限性压痛，有时可扪及痛性结节。３FinkelsteinSign（握拳尺偏试验）阳性，握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛。四．治疗１．局部制动。２．局部理疗、热敷、按摩。３．腱鞘内注射醋酸强的松龙。４．非手术治疗无效时，可行狭窄腱鞘切除术。肱骨外上髁炎肱骨外上髁处，伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症，因早年发现网球运动员易发生此种损伤，俗称“网球肘”（tenniselbow)。一、病因病理1.在前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉前臂伸肌（握掌）和主动收缩前臂伸肌（伸腕），将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，长期反复这种动作即可引起该处的慢性损伤。2.肱骨外上髁炎的基本病理变化是慢性损伤性炎症。二、临床表现1职业：家庭妇女、网球羽毛球运动员、木工、砖瓦工多见。2肘关节外侧痛，在用力握掌、伸腕时加重以致不能持物。3查体：肱骨外上髁，桡骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛。4前臂伸肌腱牵拉试验（Mill’ssign）阳性。伸肘、握掌、屈腕，前臂旋前，出现肘外侧疼痛即为阳性。三、治疗1限制腕关节活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作。2压痛点注射醋酸强的松龙（PA）。3非手术治疗对绝大多数患者有效，故少有需手术治疗者。偶尔对早期治疗不当，病程长，症状顽固者，可行手术治疗。粘连性肩关节囊炎又称肩周炎、凝肩、50肩，是肩周肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。关节内、外粘连，以活动时疼痛，功能受限为其临床特点。一解剖概要1肩关节及周围关节盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛骨与胸壁之间的肩胸关节。2肩关节周围有许多肌肉三角肌、岗上肌、岗下肌、肩胛下肌、小园肌、肱二头肌。3滑囊三角肌下滑囊、肩峰下滑囊，喙突下滑囊，其炎症可与相邻的肌腱相互影响。二病因1肩部原因：①＞40岁以上的中老年人，软组织退变，对各种应力的承受能力减弱是基本因素。②长期过度活动、姿势不良等所产生的慢性损伤是主要的激发因素。③上肢外伤后固定过久。④肩部急性挫伤、牵拉伤后治疗不当。2肩外因素：三临床表现1中、老年患病，50岁左右多见，病程长。2肩痛与动作、姿势有明显关系；严重者患肢不能梳头、洗面和扣腰带。3体检：①压痛：岗上肌腱，肱二头肌长、短头肌腱，三角肌前、后缘均可明显压痛。②活动受限，肩关节以外展、外旋、后伸受限明显。4X光片：多无阳性发现，有时可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。四治疗1本病可自愈，一般1年左右。2早期予理疗、针炙、推拿按摩，可改善症状。3痛点局限时，局部注射醋酸强的松龙，能明显缓解症状。4非甾体抗炎药，短期使用。5肩关节功能锻炼。6肩外因素引起者，治疗原发病。腕管综合征腕管综合征是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征，是周围神经卡压综合征中最常见的一种。一解剖概要1腕管由腕骨构成底和两侧壁，其上为腕横韧带→骨—纤维隧道。2腕管内容物：拇长屈肌腱、2～4指的指深、浅屈肌腱、正中神经。3正中神经，出腕管后分支支配除拇内收肌以外的大鱼际肌，第1、2蚓状肌，桡侧2/3手掌、指皮肤感觉。二病因1外源性压迫：皮肤严重瘢痕或良性肿瘤，少见。2管腔本身变小：腕部骨折、脱位（桡骨下端骨折、腕骨骨折、月骨周围脱位）。３管腔内容增多，体积增大：腕管内腱鞘囊肿，脂肪瘤，神经鞘膜瘤。4长期过度用力使用腕部：木工、厨工、腕管内压力改变也是正中神经发生慢性损伤的原因。三临床表现1、中年女性多见，双侧发病可高达30%以上。2、桡侧三个手指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚。3、体检：拇、示、中指感觉过敏或迟钝，大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力。4、腕部正中神经Tinel’ssign（+），轻叩腕部正中神经部位，手部正中神经支配区放射性疼痛。5、屈腕试验（Phalen’ssign）阳性。屈肘，前臂上举，双腕同时屈曲90°，1分钟内患侧即诱发出正中神经刺激症状。阳性率70%左右。6、电生理检查肌电图：正中神经损害征。四治疗１早期腕关节制动于中立位。2腕管内注射醋酸强的松龙，注意不能将药物注入正中神经内。3腕横韧带切开减压术，探查正中神经。4治疗腕管内其它病变。