运动系统疾病总结

第1页共27页运动系统疾病总结第五十八章骨折概论第一节骨折的定义、成因、分类及移位※1、骨折：骨的完整性和连续性中断时称骨折。2、骨折的成因：直接暴力、间接暴力、肌拉力、积累性劳损、骨骼疾病3、分类（一）根据骨折处是否与外界相通可分为（1）闭合性骨折：皮肤、筋膜或骨膜完整，骨折端不与外界相通（2）开放性骨折：皮肤、筋膜或骨膜破裂，骨折端与外界相通。耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折。（二）根据骨折的程度及形态可分为（1）不完全骨折①裂缝骨折：骨质出现裂隙，无移位，多见于颅骨、肩胛骨②青枝骨折：多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。又是成角畸形不明显，仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折断时相似而得名（2）完全骨折：按骨折线的方向及其形态可分为横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折（骨质碎裂成3块以上）、嵌插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折、骨骺分离（三）根据骨折的稳定程度分为（1）稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折等（2）不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等※【骨折端移位的种类】①成角移位：两骨折段的纵轴线交叉成角，以其顶角的方向为准有前、后、内、外成角②侧方移位：以近侧骨折段为准，远侧骨折段有前、后、内、外的侧方移位③缩短移位：两骨折段相互重叠或嵌插，使其缩短④分离移位：两骨折段在纵轴相互分离，形成间隙⑤旋转移位：远侧骨折段围绕骨之纵轴旋转※【骨折段的移位因素】①外界直接暴力的作用方向是造成骨折端移位的主要因素②不同部位的骨折由于肌肉的牵拉可造成不同方向的移位③不恰当的搬运第二节骨折的临床表现及影像学检查1、骨折的临床表现（一）全身表现（1）休克：骨折所致的休克主要原因是失血，严重的开放性骨折或并发重要脏器损伤时亦可导致休克（2）体温：骨折后体温一般正常，如有发热一般不超过38℃，如出现高热，应考虑感染的可能（二）局部表现（1）骨折的一般表现：局部疼痛、肿胀和功能障碍（2）骨折的专有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感2、骨折的X-ray检查（1）X-ray检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值（2）骨折的X-ray检查一般应包括临近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍特殊位置的X-ray片，如掌骨、跖骨拍正位及斜位，跟骨拍侧位和轴心位等（3）有些轻微骨折，急诊拍片未见骨折线，症状明显者，应于伤后2周拍片复查3、骨折的CT/MRI检查：X线检查有一定局限性，有些部位的损伤普通X线难以确诊，需要CT/MRI的检查才能确诊。例如脊柱骨折通过MRI/CT检查可以明确脊髓损伤，骨块移位情况第2页共27页第三节骨折的并发症1、早期并发症（1）休克：由于骨折致大出血或重要脏器损伤所致（2）脂肪栓塞综合症：6～8%在伤后48H内出现；以意识障碍、淤斑和进行性低氧血症及呼吸窘迫综合征为特征。发生于成人，由于骨折处骨髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，引起肺、脑脂肪栓塞。临床上出现呼吸功能不全。发绀，胸部拍片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。（3）重要内脏器官损伤：肝、脾脏破裂；肺损伤；膀胱和尿道损伤；直肠损伤（4）重要周围组织损伤：重要血管损伤；周围神经损伤；脊髓损伤（5）骨筋膜室综合征：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。最多见于前臂掌侧和小腿【骨筋膜室综合征】A、病因：骨筋膜室容积骤减；骨筋膜室室内内容物体积骤增B、病理：a、濒临缺血性肌挛缩：缺血早期，恢复血供后不发生或仅少量肌坏死，不影响肢体功能b、缺血性肌挛缩：严重的不完全缺血造成大量肌坏死。形成挛缩畸形严重影响患肢功能c、坏疽：广泛，长时间完全缺血致大量肌坏疽，需截肢C、临床表现a、疼痛被动牵拉（试验阳性）肌肉b、指或趾呈屈曲状态、肌力减弱c、患室表面皮肤略红、温度稍高、压痛d、远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常e、加重可出现5P：无痛（Painless）、苍白（Pallor）、感觉异常（Paresthesias）、动脉搏动消失（Pulselessness）、瘫痪（Paralysis）D、治疗：本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。2、晚期并发症①坠积性肺炎（老年体弱患者多见）②压疮（褥疮）③下肢深静脉血栓形成（DVT）④感染（可导致化脓性骨髓炎）⑤损伤性骨化（骨化性肌炎）⑥创伤性关节炎⑦关节僵硬（最为常见）⑧急性骨萎缩（创伤致关节附近疼痛性骨质疏松）⑨缺血性骨坏死（腕舟骨、股骨头坏死）⑩缺血性肌挛缩（常继发于骨筋膜室综合症）第四节骨折愈合过程1、血肿机化演进期：6～8小时血肿形成；肉芽组织形成；成纤维细胞合成胶原纤维转化成结缔组织，纤维连接2w2、原始骨痂形成期：膜内成骨内骨痂外骨痂连接骨痂环状骨痂髓腔内骨痂桥梁骨痂4～8w3、骨痂改造塑形期：8～12w※4、骨折临床愈合标准①局部无压痛及纵向叩击痛②局部无异常活动③X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊拆除外固定后，上肢能向前平举1kg重物持续一分钟；下肢不扶拐能平地连续步行三分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形第五节影响骨折愈合的因素（一）全身因素1、年龄：不同年龄骨折愈合差异很大，新生儿及儿童骨折愈合较快，老年人则所需时间较长2、健康状况：健康状况欠佳，特别是慢性消耗性患者，骨折愈合时间明显延长（二）局部因素：骨折的类型和数量；骨折部的血液供应；软组织损伤程度；软组织嵌入；感染（三）治疗方法的影响①反复多次的手法复位②切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供③开放性骨折清创时，过多的摘除碎骨片造成骨缺损，影响骨折愈合④骨折行持续牵引，牵引力过大造成骨折段分离⑤过早和不恰当的功能锻炼第六节骨折的急救抢救生命、创口包扎、妥善固定、迅速转运第3页共27页第七节骨折的治疗原则1、治疗骨折的原则：复位、固定、功能锻炼2、骨折的复位（一）复位标准①解剖复位：恢复了解剖关系，对位对线完全良好②功能复位：未恢复正常的解剖关系，但骨折愈合后，对肢体功能无明显影响③功能复位标准A、骨折部位的旋转移位，分离移位必须完全矫正B、短缩移位在成人下肢不超过1cm,儿童若无骨骺损伤，下肢短缩在2cm以内，可自行矫正C、成角移位：下肢骨折与关节活动方向一致的轻微的向前或向后成角，可自行矫正；侧方成角不能自行矫正，必须完全复位；肱骨干稍有畸形对功能影响不大，前臂双折要求对位对线均好D、长骨横行骨折，骨折端对位至少达1/3左右，干骺端骨折至少应对位3/4左右3、复位方法：骨折复位方法有两类，手法复位和切开复位（一）手法复位：应用手法使骨折复位，复位步骤为解除疼痛、肌松弛位、对准方向、拔伸牵引（二）切开复位※（1）指征①骨折端之间有软组织嵌入，手法失败②关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者③手法复位未达到功能复位的标准，将严重影响肢体功能者④骨折并发主要血管、神经损伤，修复同时宜行切开复位内固定⑤多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位内固定（2）切开复位的优缺点1）优点：可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位，还能方便护理，减少并发症2）缺点：①切开复位时分离软组织和骨膜，减少骨折部血液供应可能引起骨折延迟愈合或不愈合②增加局部软组织损伤程度，降低局部抵抗力，若无菌操作不严，易于发生感染③如选择内固定物不当，术中可能发生困难或影响固定效果；质量不佳时可因氧化和电离作用，发生无菌性炎症使骨折延迟愈合或不愈合；内固定器材的取出，大多需再一次手术3、骨折的固定（一）外固定（1）小夹板固定1）小夹板固定指征①四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引②四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者③四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者2）小夹板固定的优缺点①优点：能有效的防止在发生成角、旋转和侧方移位，便于及早进行功能锻炼，促进骨折愈合，防止关节僵硬。因而具有固定可靠、骨折愈合快、功能恢复好、治疗费用低、并发症少等优点②缺点：小夹板固定必须掌握正确的原则和方法，绑扎太松或固定垫应用不当，易导致骨折再移位；绑扎太紧可产生压迫性溃疡、缺血性肌挛缩，甚至肢体坏疽等严重后果（2）石膏绷带固定①指征1）开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前不宜使用小夹板者2）某些小夹板难以固定的部位的骨折如脊柱骨折3）某些骨折切开复位内固定术后，作为辅助性外固定4）畸形矫正后矫形位置的维持合骨关节术后的固定，如腕关节融合术后5）化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定②石膏绷带固定的优缺点1）优点：可根据肢体的形状塑型，固定作用确实可靠，可维持较长时间2）缺点：无弹性，不能调节松紧度，固定范围较大，一般需超过临近骨折部位的上下关节，无法进行关节活动，以引起关节僵硬第4页共27页③石膏绷带固定的注意事项1）应在石膏下垫置枕头，抬高患肢以利消肿2）包扎石膏绷带过程中，不可用手指顶压石膏，以免产生局部压迫而发生溃疡3）石膏绷带未凝结坚固前不应改变肢体位置，特别是关节部位，以免石膏折断4）应再石膏上注明骨折情况和日期5）观察石膏绷带固定肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉和指（趾）的运动6）肢体肿胀消退，引起石膏过松，失去固定作用，应及时更换7）石膏绷带固定过程中，应作主动肌肉舒缩锻炼，未被固定的关节应早期活动（3）外展架固定固定指征1）肱骨骨折合并桡神经损伤或肱骨干骨折手法复位，小夹板固定后2）肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤3）臂从神经牵拉伤4）肩胛骨骨折5）肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核（4）持续牵引：持续牵引可分为皮牵引和骨牵引牵引指征1）颈椎骨折脱位—枕颌布托或颅骨牵引2）股骨骨折—大腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引3）胫骨开放性骨折4）开放性骨折合并感染5）复位困难的肱骨髁上骨折—尺骨鹰嘴骨牵引（5）外固定器①适应症1）开放性骨折2）闭合性骨折伴广泛软组织损伤3）骨折合并感染和骨折不愈合4）截骨矫形和关节融合术后②优点：固定可靠，易于处理伤口，不限关节活动，可早期进行功能锻炼（二）内固定：内固定主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、髓内针和加压钢板等将骨折段于解剖复位的位置予以固定第八节开放性骨折的处理按软组织损伤的轻重分为①第一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，软组织损伤轻。②第二度：皮肤被割裂或压碎，皮下组织与肌肉有中等度损伤。③第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并神经血管损伤。第九节开放性关节损伤处理原则1、开放性关节损伤：是指皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通2、分度①第一度：锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨及骨骼无损伤。②第二度：软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物。③第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨及骨骼损伤严重，创口内有异物，可合并关节脱位与神经、血管损伤等3、治疗原则：其处理原则与开放性骨折基本相同，治疗的主要目的是防止关节感染和恢复关节功能（1）第一度损伤无需打开关节，清创缝合后，可在关节内注入抗生素，予以适当固定三周。可保留关节功能（2）第二度损伤应在清创后充分显露关节，清除异物、血肿及小的碎骨片，大的骨片应复位，尽量保持关节面完整，适当的内固定，关节囊和韧带应尽量保留并予以修复。可恢复部分关节功能（3）第三度损伤经彻底清创后敞开创口，无菌敷料湿敷3-5天后可行延期缝合；亦可清创后植皮或皮瓣来修复；关节功能无恢复可能者，可行一期关节融合术。第十节骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理※1、骨折延迟愈合：骨折经过治疗，超过一般愈合所需的时间,骨折断端仍未出现骨折连接称骨折延迟愈合。除病人全身营养不良等因素外，主要原因是骨折、复位后固定不确实或牵引过度所致骨端分离针对原因处理，仍可达到愈合※2、骨折不愈合：骨折经过治疗，超过一般愈合所需的时间，且再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合，也称骨不连接。由软组织嵌夹、骨缺损、骨血循破坏所致。一般需切除硬化骨、打通髓腔，行植骨、内固定，必要时还需加用石膏绷带