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胎膜早破指南晋中市妇幼保健院妇产科2018背景胎膜早破指在分娩前的胎膜破裂。胎膜早破分为足月胎膜早破和未足月胎膜早破（37周之前胎膜破裂），对于胎膜早破的管理治疗取决于孕龄和存在的复杂因素，例如：临床的感染，胎盘早剥，分娩情况，以及胎儿的健康状况等。孕龄的准确核实和孕妇、胎儿情况以及新生儿的危危险因素的准确评估对于胎膜早破的诊断，咨询和护理非常重要。指南更新背景2018年1月，美国妇产科医师学会（ACOG）发布了“胎膜早破（PROM）指南2018版”，更新了PROM的标准术语，并为足月PROM孕妇的最佳管理提供了最新的循证支持。随着人们对胎膜早破认识的深入，胎膜早破分类逐渐细化。在我国，妊娠28周前后发生的胎膜早破的处理更具有挑战性。PROM是妊娠期最常见的并发症。PROM早产发生率为7%～12%，是围产儿病率及死亡的主要原因；足月PROM的发生率约为8%，未足月胎膜早破（PPROM）的发生率约为3%，可成活前PROM的发生率不足1%。其诊断和治疗手段仍有争议，处理方式主要取决于分娩风险与期待治疗风险（如感染、胎盘早剥、脐带意外）的权衡。1.胎膜早破：临产前胎膜自然破裂。2.妊娠达到及超过37周后发生者称足月胎膜早破；未达到37周发生者称未足月胎膜早破。3.足月单胎PROM发生率为8%；单胎妊娠PPROM发生率为2%~4%；双胎妊娠PPROM发生率为7%~20%。4.PPROM是早产的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，围产儿预后越差。一、定义与发生率妇产科学（第9版）胎膜早破病因许多原因可以引起胎膜早破，足月的胎膜早破是由于生理性宫缩所致的胎膜薄弱有关，而未足月的胎膜早破则可能是一系列单独或者共同的病理机制引起的。羊膜腔内的感染与胎膜早破联系较为常见，尤其是在较小的孕龄。有胎膜早破史是下一胎发生胎膜早破或者早产的风险主要因素。除此以外与未足月胎膜早破的危险因素还包括自发性的早产，宫颈管长度的变短，孕中期和晚期的流血，低体重指数，社会地位低下，吸烟，滥用药品。尽管这些危险因素中的每一个都与未足月胎膜早破有关但往往胎膜早破的发生缺乏明确的原因。PROM的危险因素PPROM通常与羊膜腔内感染相关，尤其是在孕龄较小的情况下。前次PPROM病史是此次妊娠PPROM或早产的主要危险因素。此外，宫颈管长度缩短、中晚孕期出血、体质量指数（BMI）低、社会经济地位低、吸烟以及使用违禁药物等都是PROM的危险因素。多种因素影响的结果：1.生殖道感染：生殖道上行性感染，是胎膜早破的主要原因。2.羊膜腔压力升高：双胎妊娠、羊水过多等。3.胎膜受力不均：胎位异常、头盆不称等。4.创伤：羊膜腔穿刺不当、人工剥膜引产、性生活刺激、撞击腹部等。5.营养因素：铜、锌及维生素等缺乏。二、病因妇产科学（第9版）足月胎膜早破足月胎膜早破占怀孕人数的大约8%左右，紧接着是引发和触动自然阵痛和分娩的发生。在一项大型的随机试验中，在胎膜早破的患者中约一半的孕妇期待在胎膜破裂5小时内临产，大约95%的孕妇在胎膜破裂28小时内临产。足月胎膜早破最严重的孕妇并发症是宫内感染，并且宫内感染的风险随胎膜破裂的时间而增加。未足月胎膜早破在未足月胎膜早破的孕妇中临床上发生羊膜腔内的感染大约为15%-25%，产后感染的发生大约为15%-20%；发生胎膜早破的孕龄越早感染的发生率越高，未足月胎膜早破中胎盘早剥占2%-5%。未足月胎膜早破对胎儿最严重的结局是早产儿的并发症。早产最常见的并发症是呼吸窘迫。败血症，脑室内出血和坏死性小肠结肠炎也早产儿相关，但这些并发症在足月胎膜早破中少见。未足月胎膜早破合并宫内感染增加了神经发育损伤的风险。同时胎膜破裂发生在小孕龄时也增加了新生儿脑白质的损伤风险。然而也没有数据证明出现胎膜早破及时终止妊娠能避免这些风险。在未足月胎膜破裂后引起胎儿死亡的危险因素中有1%--2%是感染和脐带原因。诊断基于孕产妇的病史和专科检查大多数胎膜早破能被诊断。以尽量减小外源性感染的方式进行检查。因为指检能增加感染的风险和得到的可用信息比窥阴器检查少，除非患者处于分娩活跃期或者即将分娩外尽量避免使用指检。使用消毒窥阴器检查能检查宫颈炎症，脐带脱垂或者胎儿脱垂，并且评估宫颈的扩张和宫颈管的消失程度以及获得可用于培养的分泌物。胎膜破裂的诊断可见羊水从阴道流出，用PH试纸检测阴道流出液或者阴道流出液涂片干燥后显微镜下可见羊齿状结晶为羊水。阴道分泌物正常的PH值为4.5-6.0，羊水的PH值为7.1-7.3。但血液，精液，碱性防腐剂复活者细菌性阴道病会造成PH试纸的假阳性。胎膜破裂时间较长和残留的羊水量过少会造成PH试纸的假阴性1.典型症状是孕妇突感较多液体自阴道流出，增加腹压时阴道流液量增多。2.有时仅感外阴较平时湿润。（一）症状三、诊断（二）查体1.孕妇取平卧位，两腿屈膝分开，可见液体自阴道流出。2.诊断胎膜早破的直接证据为窥阴器窥开阴道，可见液体自宫颈口内流出或后穹隆有液池形成，并见到胎脂样物质。妇产科学（第9版）1.超声检查：可发现羊水量较破膜前减少。（三）辅助检查2.阴道液pH测定：正常妊娠阴道pH值为4.5~6.0，羊水pH值为7.0~7.5。3.阴道液涂片检查：阴道后穹隆积液涂片见到羊齿植物状结晶。4.宫颈阴道液生化检查：①胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测；②可溶性细胞间黏附分子-1检测；③胎盘α微球蛋白-1测定。妇产科学（第9版）羊齿植物状结晶5.绒毛膜羊膜炎的诊断：（1）临床诊断：①母体体温≥38℃；②阴道分泌物异味；③胎心率增快（胎心率基线≥160次/分）或母体心率增快（心率≥100次/分）；④母体外周血白细胞计数升高（≥15×109/L或核左移）；⑤子宫呈激惹状态、宫体有压痛。孕妇体温升高的同时伴有上述②~⑤任何一项表现可诊断绒毛膜羊膜炎。（三）辅助检查妇产科学（第9版）5.绒毛膜羊膜炎的诊断：（2）辅助检查：①羊水涂片革兰染色检查：找到细菌；②羊水葡萄糖水平测定：低糖(≤14mg/dL)；③羊水白细胞计数：≥30/mm3；④羊水细菌培养：是诊断绒毛膜羊膜炎的标准，但费时，难以快速诊断；⑤胎盘、胎膜或脐带组织病理检查。（三）辅助检查妇产科学（第9版）PROM的诊断方法临床诊断对于症状典型的患者，通过问诊和一般的外阴、阴道视诊即可做出诊断。但有一部分患者症状不典型，会出现假阳性或假阴性，需要高度重视。虽然，阴道检查是主要的检查方法，但PROM时不应频繁进行，否则可能会导致感染的扩散，且阴道检查时应尽可能减少感染的风险。辅助检查对于临床诊断不确切者，必须明确诊断，减少过度干预、医源性早产的发生以及羊膜绒毛膜炎的漏诊。（1）阴道酸碱度：羊水的pH值为7.1～7.3，应注意假阳性、假阴性结果。（2）阴道液涂片：干燥后镜检，显微镜下出现羊齿状结晶。（3）生化指标：通过宫颈阴道分泌物检测羊水特异蛋白（IGFBP-1、PAMG-1、FFN等），能够提高可疑胎膜早破的检出率。以上这些生化指标已经在临床上使用，但只适用于临床诊断不确切或可疑的情况。（4）超声检查羊水量：超声检查羊水量前后对比，仅为辅助诊断，但不能确诊。若通过临床症状和体征及辅助检查仍不能确诊，可在超声引导下经腹注射靛蓝胭脂红燃料，若见棉塞或衬垫被阴道流出液蓝染，则明确PROM的诊断。目前在我国应用较少。1.感染：胎膜破裂后，宫内感染的风险随破膜时间的延长而增加。2.胎盘早剥：胎膜早破后宫腔压力发生改变。3.剖宫产率增加：脐带受压、宫缩不协调和胎儿窘迫。（一）对母体影响四、对母儿的影响妇产科学（第9版）1.早产：早产的主要原因之一，孕周越小，预后越差。2.感染：易引起新生儿吸入性肺炎，败血症、颅内感染。3.脐带脱垂和受压4.胎肺发育不良及胎儿受压（二）对围产儿的影响妇产科学（第9版）胎膜早破的首要处理所有胎膜早破的孕产妇，应评估孕龄，胎先露和胎儿的健康状况。这些检查评估作为宫内感染，胎盘早剥和胎儿危害的证据，如果结果不可用或者无治疗，需要考虑期待治疗时应该培养B型溶血性链球菌。在未足月PROM的孕产妇中胎儿电子胎心监护和宫缩压力的检查可以提供有无异常胎心和评估宫缩情况。根据孕龄划分胎膜早破的管理后，更值得注意的是有无胎儿的异常状况和分娩时有无临床绒毛膜羊膜炎。基于胎儿状况，出血量和孕龄，由胎盘早剥引起的阴道流血应该提高警惕同时考虑分娩方式。胎膜早破时早产儿分娩时机1.应评估和监测母胎状况。2.如无明确剖宫产指征，破膜后2～12小时内引产：①对宫颈成熟的孕妇，首选缩宫素引产；②宫颈不成熟且无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌症者，可应用前列腺素制剂促宫颈成熟。3.破膜超过12小时应预防性应用抗生素。4.有明确剖宫产指征时宜行剖宫产终止妊娠。（一）足月胎膜早破五、治疗妇产科学（第9版）1.妊娠＜24周，胎儿存活率极低、母胎感染风险很大，以引产为宜。2.妊娠24～27+6周，依据孕妇本人及家属意愿治疗：①要求引产放弃胎儿者，终止妊娠；②要求期待治疗者，充分告知风险后行期待治疗。3.妊娠28～33+6周无继续妊娠禁忌，期待治疗尽量延长至妊娠34周。4.妊娠34～36+6周已接近足月者、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等应终止妊娠。（二）未足月胎膜早破妇产科学（第9版）1.一般处理：密切母胎监测。2.促胎肺成熟：产前使用糖皮质激素能减少新生儿呼吸窘迫综合征、颅内出血等并发症的发生。地塞米松6mg肌肉注射，每12小时一次，共2天；或倍他米松12mg肌肉注射，每天一次，共2天。3.预防感染：抗生素可有效延长潜伏期，减少感染的发生。4.抑制宫缩：给予宫缩抑制剂48小时，配合促胎肺成熟治疗并宫内转运至有新生儿ICU的医院。5.胎儿神经系统的保护：妊娠32周前早产风险者，静滴硫酸镁预防脑瘫的发生。（三）期待治疗妇产科学（第9版）综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少和绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。作好新生儿复苏的准备。1.阴道分娩：胎肺成熟，宫颈成熟，无阴道分娩禁忌时；2.剖宫产：胎膜早破不是剖宫产手术指征。当合并臀位、头盆不称、胎儿窘迫等剖宫产指征时应行剖宫产术。（四）分娩方式妇产科学（第9版）PROM的临床处理足月PROM的管理（1）妊娠≥37周的PROM孕妇，如未出现自发性临产，无阴道分娩禁忌证，应进行引产（B级证据）。但目前针对足月胎膜早破，尚无较为成熟的引产方法，引产具有挑战性。首先，此时球囊引产有风险，其次米索前列醇说明书不支持在胎膜早破时应用。尽管如此，在宫颈不成熟时应先考虑促宫颈成熟，然后再应用缩宫素，否则缩宫素应用效果不佳。（2）足月PROM容易自发性临产，但可以期待的时限并无准确数值。有文献报道，50%的足月PROM，从破膜到分娩的潜伏期为33h，另有文献显示95%的足月PROM，在破膜后94～107h内临产，这可能与人为干预、缩宫素和前列腺素制剂的使用有关。PROM的临床处理足月PROM的管理（3）足月PROM常见的孕妇并发症是羊膜腔感染，其风险随胎膜破裂时间延长而增加。此时需要权衡分娩方法，由于感染，可能出现剖宫产后子宫切口愈合不良等问题，因此如果足月PROM72小时内的孕妇，适宜阴道分娩时，应该选择阴道分娩，同时做好绒毛膜羊膜炎的监测。（4）引产方式的选择：足月PROM者一般使用缩宫素滴注引产。缩宫素引产时，在诊断引产失败并行剖宫产结束分娩前，应给予足够的诱发宫缩时间（至少12～18h），期待产程进展到活跃期。前列腺素制剂与缩宫素的引产效果相似，但前列腺素制剂引产时绒毛膜羊膜炎的发生率更高。机械性促宫颈成熟，如Foley尿管用于PROM孕妇的引产，需要考虑到其增加感染的可能，没有足够的数据支持作为首选。PPROM的处理（1）推荐所有妊娠≥34周的胎膜早破的孕妇，应考虑终止妊娠（B级证据）。关于妊娠≥34周的胎膜早破，是否应用地塞米松促胎儿肺成熟治疗，目前尚有争议，但大多数学者认为应以早产新生儿分娩后存活为主要考量，而非地塞米松的远期效应，因此有学者推荐妊娠37周未足月胎膜早破可以使用地塞米松治疗。近期的两项随机对照试验表明，引产并没有显著降