生产性毒物与职业中毒

生产性毒物与职业中毒Productivetoxicantandoccupationalpoisoning中国职业中毒呈现四个特点急性中毒明显多发，恶性事件有增无减。苯中毒问题比较突出新的职业中毒不断出现中小企业和个体作坊的职业中毒呈上升趋势职业中毒实例2004年1月25日，南方毛衣加工生产包装厂发生一起四氯化碳中毒事故，约15人中毒，表现为头晕、恶心、呕吐、肝损害等，当时当地卫生站诊断不清，以对症治疗缓解症状为“治愈”，工人回厂后继续工作，导致中毒人数增加到40多人。事故发生在毛衣去污渍工段，导致中毒的去污渍有机溶剂是标签为“1,1,1-三氯乙烷”的溶剂。经检验，该溶剂主要成分是四氯化碳，不含1,1,1-三氯乙烷。车间空气检测四氯化碳含量超过国家卫生标准6.6倍。由于检测采样时车间窗户打开，而发生事故时车间窗户是关闭的，因此推测当时浓度远远超过这个数。教训：冬天天气寒冷，关窗作业容易发生中毒；购买溶剂时应鉴别真品，不要再购买主要成分为四氯化碳的假“1,1,1-三氯乙烷”；对同一工序接触同样化学物出现同样症状3人的，应考虑是职业中毒，需及时向卫生监督部门报告。某美容院事发时正在进行装修，8名打工者中午起床后闻到刺鼻的气体，随后相继感到头昏、胸闷，被送到医院时已经有3人昏迷。初步判断为苯中毒。由于联福林业公司门窗紧闭，排气扇封死，导致空气流通不畅，油漆挥发出来的气体中含有大量的苯导致11人发生急性苯中毒。北京发生了一起6名工人防水涂料中毒案件，其中一人死亡，5人受伤。深圳某花园的工地上，3名正在为地下室外墙防水施工的工人忽然晕倒，其中两人死亡，一人经抢救侥幸生还。我国每年因建筑装饰涂料引起急性中毒的事件约400起，1.5万余人中毒，造成慢性中毒达10万余次。基本概念毒物（poison）中毒（poisoning)生产性毒物（productivetoxicant）职业中毒（occupationalpoisoning）尘（dust）烟（fume）雾（mist）气溶胶（aerosol）基本概念毒物Poison在一定条件下外来化合物以较小剂量即可引起机体的功能或器质性损害，甚至危及生命的化学物质。生产性毒物/职业性毒物Productive/OccupationalToxicant生产过程的各个环节中存在着的可能对人体产生有害影响的化学物中毒Poisoning机体受毒物的作用引起一定程度的损害而出现的疾病状态职业中毒OccupationalPoisoning由职业性毒物引起的中毒生产性毒物的来源原料中间产品辅助材料成品半成品副产品或废弃物夹杂物生产环境中毒物的存在状态液态固态气态尘、烟雾气溶胶毒物在生产环境中存在的形态气体Gas:常温、常压下呈气态的物质蒸气Vapor：固体升华、液体蒸发或挥发雾Mist：悬浮于空气中的液体微滴粉尘Dust：悬浮于空气中直径0.1~10μm的固体微粒烟Fume：悬浮于空气中直径0.1μm的固体微粒气溶胶Aerosol：粉尘Dusts,烟fumesand雾mistsarecalledaerosol.固体Solid液体Liquid接触机会1、生产过程各环节固体物质粉碎、过筛、配料、加料、出料、烧制化学反应过程成品包装、灌装、搬运、贮藏、运输、保管使用生产设备清洗维修样品采集分析接触机会2、意外事故有机物腐败产生H2S含砷（硫）矿渣或物质＋水→H3AS（H2S）违反操作规程（加料过量或过快）造成跑冒滴漏局限空间（confinedspaces）灭火剂（CCL4）热解→COCL2等有可能存在或释放有害气体、缺氧的通风不良场所（化粪池、下水道、地窖、腌菜池等）或有限空间进入人体途径及其影响因素生理解剖因素毒物因素环境因素呼吸道皮肤消化道呼吸道弯道多、肺泡表面积大、壁薄、血管丰富、温湿环境、肺通气量等浓度、分散度、血气分配系数、挥发性、水溶性等气温气湿表皮角质层（限速屏障穿透相）；真皮层(吸收相）；体表部位、面积和完整性等浓度、分散度、粘稠度、脂水分配系数、吸湿性、分子量大小等气温气湿毒物在体内的分布与蓄积1、分布不均匀毒物的理化特性组织器官结构特点化学结构溶解度挥发性荷电性等血流量屏障作用毒物的蓄积作用是导致慢性中毒的基础2、蓄积作用物质蓄积功能蓄积蓄积作用的意义少量毒物多次反复进入导致体内毒物或其代谢产物量的累积或损伤的累积毒物在体内的转化毒物在体内经代谢酶作用改变其化学结构，生成其衍生物的过程。肝微粒体混合功能氧化酶氧化、还原、水解、结合解毒与增毒转化的部位和条件转化的类型转化的结果毒物的排泄以原形或其代谢产物形式排泄主要途经肾（70%）呼吸道消化道也可经毛发、乳汁、唾液等排出请注意：毒物的排泄1、肾，排毒有效器官2、经乳汁排出有可能导致婴儿中毒（母源性中毒）、拒乳（苯、H2S).3、毒物对排出器官的损害多数毒物〔尿毒〕与〔血毒〕相关，测定尿毒或其代谢产物含量可间接判定体内毒物负荷量，结合临床资料可助诊断和疗效评估等。铅、汞经肾排泄，肾损害首当其冲汞经唾液排泄可致口腔炎4.2影响毒物对健康损害的因素个体（宿主）毒物（病因）作用条件健康损害决定损害性质和程度的因素是1、影响毒物对健康损害性质和程度的三要素病因、宿主和作用条件毒物的化学结构包括化学结构、理化性质和毒性毒物的构-效关系化学结构物理性质化学性质生物（毒）效应NH2造血障碍未见造血障碍溶血作用致膀胱癌4.2影响毒物对健康损害的因素包括遗传因素（基因多态性），年龄、性别，生理和健康状况，个体行为生活方式等。决定个体易感性的因素是遗传因素（基因多态性）个体（宿主）毒物（病因）作用条件健康损害决定损害性质和程度的因素是包括接触机会、进入途径、接触强度、联合作用和防护措施等。最重要的因素是毒物的化学结构包括化学结构、理化性质和毒性1、影响毒物对健康损害性质和程度的三要素2、病因、宿主和作用条件三要素构成因果链即可能中毒病因、宿主和作用条件3、有效预防职业中毒的基本措施是改革生产工艺危险度评价和管理减少接触机会和时间制定接触限值加强监督检测作用剂量（C×T）职业中毒临床表现（一）临床类型急性中毒（acutepoisoning）慢性中毒（chronicpoisoning）亚急性中毒（subacutepoisoning）迟发性中毒（delayedpoisoning）毒物的吸收（poisonsabsorption）神经系统、消化系统、血液等数十种，涉及内、外、妇、儿、传各临床学科临床表现共同特点同一毒物可累及不同的靶器官，出现多种临床表现。例如铅中毒的主要靶器官：误诊疾病1、一因多果2、多因一果不同毒物可损害同一靶器官而出现相同的或类似的临床表现：TNT、四氯化碳三氯甲烷、有机磷二基甲酰氨、铅、汞、砷等职业性肝损害非职业性临床表现共同特点临床表现共同特点3、多因多果多脏器损害极易误诊误治铅汞砷铊混合中毒混配农药中毒多种毒物或因素联合作用于人体时，可累及全身各个系统，出现多脏器损害临床表现。例如：临床共同特点：常见临床表现一、神经精神系统1、类神经症致病毒物铅中毒类神经症误诊病例几乎所有职业性毒物，慢性中毒早期轻症；急性恢复期常见临床表现2、周围神经病致病毒物铅、铊正己烷有机磷农药等⑴震颤性麻痹⑵脑水肿，如窒息性气体中毒⑷迟发性脑病，如CO中毒⑶锥体外系功能障碍，如锰中毒意向性震颤：汞中毒静止性震颤：锰、正己烷、CO等中毒3.中毒性脑病群发性癔症精神分裂症裸体狂奔常见临床表现如氯气中毒事故后…关系妄想、被害妄想等，如有机汞中毒、汞中毒如急性有机溶剂（苯、二硫化碳、汽油）中毒4、精神障碍二、血液系统1.再生障碍性贫血常见临床表现2.低色素性贫血3.溶血性贫血4.高铁血红蛋白血症苯、TNT铅砷化氢；苯的氨基和硝基化合物；亚硝酸盐等苯的氨基和硝基化合物；亚硝酸盐等5.白血病苯呼吸道炎症肺水肿哮喘肺纤维变氯气、氨气、NOX、COCL2等刺激性气体TDI(二异氰酸甲苯酯)、氯气中毒后遗症等游离二氧化硅、硅酸盐粉尘等三、呼吸系统粉尘、刺激性气体等肝脏损害腹绞痛口腔炎牙酸蚀病铅、铊、有机磷、二甲基甲酰胺等铅、汞、氯烃、TNT、黄磷、二甲基甲酰胺等汞等刺激性气体四、消化系统常见临床表现五、泌尿系统低分子蛋白尿肾病综合症膀胱炎膀胱癌急、慢性肾衰镉、铅等汞、铅等苯胺、杀虫脒等可致出血性膀胱炎联苯胺等铅、汞、镉如砷化氢、苯的氨基硝基化合物等溶血性毒物直接作用或原发性损害间接作用或继发性损害常见临床表现金属烟热聚合物烟雾热高热锌、铜、镉、锰等金属氧化物烟雾聚四氟乙烯等热（裂）解物烟雾中毒五氯酚钠致死合成能量代谢障碍所致六、体温异常有机粉尘毒性综合症（ODTS）吸入高浓度含革兰阴性菌及其毒素有机粉尘所致的非感染性呼吸道炎症，类似感冒。又称“枯草热”“谷尘热”“纺织热”等常见临床表现极高浓度刺激性气体极高浓度窒息性气体七、电击样死亡（闪电样死亡）NH3CL2中毒H2S、HCN中毒八、我国的法定职业癌1、联苯胺所致膀胱癌2、石棉所致肺癌、间皮瘤3、苯所致白血病4、氯甲醚所致肺癌5、砷所致肺癌、皮肤癌7、焦炉逸散物所致肺癌8、铬酸盐制造业所致肺癌6、氯乙烯所致肝血管肉瘤常见临床表现接触性皮炎（原发刺激性、变应性）光敏性皮炎（photosensitivedermatitis)药疹样皮炎（drugdermatitis)黑变病（melanosis）九、职业性皮肤病痤疮（acne）皮肤溃疡（ulcer）等沥青、煤焦油等三氯乙烯等煤焦油、矿物油、橡胶添加剂、染料等卤代芳烃、多氯酚、煤焦油、页岩油、沥青等铬酸雾（鸟眼样溃疡）农药、有机溶剂、刺激性气体、硝基氯苯等13岁钉珠女童工皮肤感染疱疹，溃烂、流血、流脓。老板不让就医，怪她不讲卫生，不许喊痒、喊痛，否则开除、不给工资。因刚印过花的衣服，钉珠时“药水”气味很浓，皮肤接触而患病。实验室检测临床常规接触标志物生物材料中毒物的测定工作环境毒物浓度测定生物材料中毒物代谢产物的测定效应标志物铅中毒有机磷农药中毒苯胺中毒易感标志物尿铅、尿汞、血铅、血汞等尿酚（苯）、马尿酸(甲苯）等空气铅等G-6-PD尿δ-ALA、FEP、ZPP测定等；全血ChE活性等；MetHb、Heinzbody等职业中毒的诊断1、诊断原则资料齐全综合分析动态观察集体诊断（3名以上执业医师）2.诊断依据2.1职业史(职业性毒物接触史)2.2工作场所职业卫生调查资料2.3临床表现以及辅助检查结果等2.4鉴别诊断常见职业中毒误诊参考文献熊敏如著.《职业病误诊误治与防范对策》中南大学出版社，2004.职业中毒救治原则葡萄糖酸钙葡萄糖醛酸内酯，又名肝泰乐谷胱甘肽(Glutathione，GSH)硫代硫酸钠(SodiumThiosulfate)胱氨酸、半胱氨酸阻止毒物继续吸收特效解毒剂的应用1、病因治疗通用解毒剂的应用移离现场、更衣、清洗皮肤、催吐、洗胃、吸氧等职业中毒救治原则﹙1﹚金属中毒解毒剂氨羧络合剂（complexingagent）能与多种金属离子螯合，生成无毒的易溶性螯合物（chelate）随尿排除。络合剂与金属的络合能力用络合常数(logK)表示，络合常数越大，其与金属络合的能力越强，并能取代络合常数较低的金属。常用的氨羧络合剂有NaOOCH2CH2CNH2CH2CH2NO=C-OCaCH2COONaCH2OC=O依地酸二钠钙（CaNa-EDTA)NaOOCH2CH2CNH2CH2CH2NO=C-OpbCH2COONaCH2OC=O依地酸二钠铅（PbNa-EDTA)职业中毒救治原则适用于铅、锰、镉、钴、铬、铜、铁及放射性金属中毒用法一般用CaNaEDTAlg加入5％葡萄糖注射液，静脉滴注，1次/d，连用3d，间隔3～4d为1疗程。视情况确定其疗程数毒副作用可能出现乏力、发冷发热、头痛，偶见恶心、呕吐、过敏性休克反应者长期大量用药可导致锌、锰、铜等微量元素排出增多。最重要的毒副作用是肾脏损害，但早期停药可恢复。职业中毒救治原则（2）巯基类解毒剂其碳链上的巯基与金属结合形成稳定的络合物，并可夺取已与含巯基酶结合的金属离子形成金属硫醇盐从尿排出