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冰毒中毒的护理查房2013-08ICU病史•患者王廷瑞，男性，34岁，湖南人，未婚，因“抽搐伴胸闷一天”急诊拟“冰毒中毒，室性颤动，Ⅲ°房室传导阻滞”于2013-08-1817:30收住ICU。患者于8-17下午4时左右吸食冰毒后出现四肢抽搐，伴胸闷，抽搐频繁发作，被送入我院急诊，在急诊室测心率45次/分，并出现室颤两次，予胸外心脏按压后恢复窦性心律，查心电图示Ⅲ°房室传导阻滞，室性逸搏心律。急诊予“纳洛酮针、奥美拉唑针、异丙肾上腺素针”对症治疗后送入ICU。患者神志清，精神疲软，双侧瞳孔等大等圆，直径0.2cm，对光反应灵敏。鼻导管吸氧，呼吸24次/分，两肺呼吸音低，异丙肾上腺素针维持下心率93次/分，律不齐，呼吸：24次/分，体温：37.2℃，血压:103/66mmHg，四肢肌力4级，肌张力正常，舌质淡，苔黄腻，脉细数。8-1920:28突发四肢抽搐，面色苍白，双眼上翻，心电监护示窦性心律，Ⅲ°房室传导阻滞，室性率为零，考虑阿斯综合征发作，立即予胸外心脏按压及肾上腺素针静推，后心电监护示室性心动过速，故予利多卡因针静推，约十分钟后上述症状再次发作，再次予胸外心脏按压及肾上腺素针静推，故心内科会诊后考虑急性心肌梗塞，Ⅲ°房室传导阻滞，予低分子肝素钙0.4ml皮下注射+阿司匹林肠溶片+氢氯吡格雷片抗凝治疗，在放射科局麻下行临时起搏器植入术，术中顺利，无不适感。8-2017:30突发胸闷、压迫感，偶感呼吸费力，心内科会诊建议加用曲美他嗪片口服、FDP针静滴营养心肌血压维持90/60mmHg以上可加用硝酸甘油针维持，后症状减轻。目前患者神志清，精神软，自诉无明显不适。因经济原因停止输液，予半流质饮食。8-23自动出院。•既往一年前颅脑外伤史，具体不详；吸毒史近一年，具体不详。辅助检查•8-18心电图示：窦性心动过速，Ⅲ°房室传导阻滞，室性逸搏心律。•8-20心电图示:窦性心律，完全性右束支传导阻滞，右室心梗，ST-T改变。辅助检查白细胞10⁹/L血小板10⁹/L超敏C反应蛋白mg/L肌红蛋白ng/ml肌钙蛋白Ⅰng/ml凝血酶原时间(s)纤维蛋白原时mg/dL谷丙转氨酶u/L谷草转氨酶u/L肌酸激酶u/L肌酸激酶同工酶u/L&-羟丁酸脱氢酶IU/L乳酸脱氢酶U/L8-1814.6631522.03167.215.01278234708737528478-1914.5427136.0717.8370344230423506556638-2013.5525142.4138.42.8512.2410419189209255305408-2112.0424523.41.2113.34482566011017379387正常值4-10100-3000-517.4-105.70-0.048.8-13.3200-4009-5015-4035-2320-2472-182100-240病因•冰毒中毒的诊断：有服用或是注射冰毒史•冰毒，即甲基苯丙胺又名去氧麻黄碱。其形状白色透明呈结晶状，故俗名“冰毒”。其衍生物多种，其中亚甲基双氧甲基苯丙胺俗称“摇头丸”、“欢乐丸”。此两者均是中枢神经兴奋剂，能产生冰毒中毒，长期应用毒性随之增加。冰毒中毒的毒性作用机制•甲基苯丙胺能够兴奋中枢神经系统而激活外周交感神经，亚甲基双氧甲基苯丙胺则损害释放5-羟色胺的神经，为直接神经毒，且剂量越大，神经毒越明显。•甲基苯丙胺成人剂量为5～20mg，亚甲基双氧甲基苯丙胺很小剂量即可出现毒性反应，通常服药0.5粒后可引起服药者不由自主地重复摇头、摇脚、摇臀等单调动作，重复或超剂量服用可引起中毒。冰毒中毒的临床表现轻度中毒：头痛、失眠、激动不安、颜面潮红、多汗、瞳孔扩大、震颤、腱反射增强等。中度中毒：可出现精神错乱、幻觉、恐惧、高血压、呼吸短促、心动过速与心律失常症状。中枢神经系统兴奋后继而疲劳和抑制，出现意识朦胧、呼吸表浅。重度中毒：谵妄、狂躁、严重高血压、快速性心律失常、高热、可并发脑出血或其他部位出血症状、心肌缺血或梗死、骨骼肌溶解、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。极重度中毒：可发生惊厥、昏迷、循环衰竭、甚至死亡。冰毒中毒的临床表现•过量应用冰毒有轻快飘忽感、幻想、心率增快、体温升高，进一步发展可出现焦虑、烦躁、语言障碍、食欲丧失，甚至精神错乱、性欲亢进。应用冰毒中毒者先兴奋后抑制，为求得先前的快感再次应用，形成恶性循环，滥用不已，最终产生依赖。•应用摇头丸(MDMA)可产生情感冲动，兴奋不已，摇头不止，可长达6～8h，偏执、妄想、自我约束能力下降、性欲亢进，有幻觉和暴力倾向。此毒品也可产生慢性冰毒中毒。•冰毒及摇头丸均可因过度兴奋、活动剧烈而发生脱水、高热、高血压、脑出血、惊厥、昏迷等严重临床情况，甚至发生横纹肌溶解、急性肾功能衰竭而死亡。•急性中毒通常表现为:不安、头昏、震颤、腱反射亢进、话多、易激惹、烦躁、偏执性幻觉或惊恐状态，有的会产生自杀或杀人倾向。可出现心血管病症状如头痛、寒战、面色苍白或发赤、心悸、心律不齐、心绞痛、血压升高、血压降低或循环性虚脱;还可出现肠胃功能障碍如口干、口中有金属味道、厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹部绞痛;严重的可产生惊厥、脑出血、昏迷致死•慢性中毒者神经末梢呈永久性损伤，可发生致命性心、脑、肾功能紊乱，出现神经分裂症候群，体重明显下降。冰毒中毒的并发症•急性冰毒中毒常见并发症为急性肺水肿。双肺满布啰音，吸或涌出大量粉红色泡沫样痰是急性肺水肿的表现，应加强观察，争取早发现。一旦出现及时报告医生，减慢输液速度，积极行纠正肺水肿的各项措施，遵医嘱缓慢静推西地兰强心，并利尿限制补液入量，密切观察心率、血压及肺部啰音变化，进行心电血压、经皮血氧饱和度监测。•由于纳洛酮拮抗内咖肽受体，对经常吸冰毒者可迅速出现戒断症状，对出现戒断症状者要加强保护，防止输液通道被扯断及病人自伤行为，防止病人逃离病室。冰毒中毒的治疗•主要是对症治疗，有惊厥者积极救治惊厥，躁动不安者可应用氯丙唪，注意保持气道的开放，维持呼吸，吸氧，可用纳洛酮注射治疗。对于有肌红蛋白尿肾衰者可给予碱化尿液，必要时行血滤和透析治疗。一、密切观察意识和生命体征的变化。1.经常与之对话，以观察意识状态。2.随时监测有无心动过速、早搏、心律失常、心绞痛等表现，予心电监护。3.少数患者有显著高血压或低血压，以致晕厥和循环障碍，应监测血压。4.定时测量体温，若有异常升高，及时通知医生。二、减少药物吸收，加速药物排泄。1.轻度中毒者可催吐，减少药物吸收，或给予5%葡萄糖注射液500ml、维生素C2.0g静滴，呋塞米20mg静推。大剂量维生素C8.0g/d加入5%葡萄糖注射液静滴可酸化尿液，以促进药物排出。口服氯化铵，每次1-2gTid，以酸化尿液使尿中药物排泄增加。2.中度以上中毒的患者应迅速洗胃。洗胃温水为宜，反复清洗至洗出液澄清为止。同时给予补液、利尿治疗。3.严重中毒者可采用腹膜透析或血液透析治疗。三、及时发现休克征象、补充有效循环血量如患者诉口渴或出现脉搏细弱、心动过速、血压下降、脉压减少等脱水所致休克表现，应立即补液，应用生理盐水或乳酸钠林格液。输液速度先快后慢，可在1小时内输入500-1000ml，同时密切观察血压、脉搏、尿量的变化，注意心功能不全的症状和体征，监测中心静脉压。若收缩压100mmHg、心率100次/min，尿量30ml/h，表示血容量基本补足。根据病情调节输液速度。部分患者可有高热、脱水症状，可适当调快滴速，以迅速补充有效循环血量。四、控制中枢神经系统的兴奋症状1.氯丙嗪可控制高血压及中枢神经兴奋症状，每次1mg/kg每4-6h肌注。对极度兴奋或烦躁的患者，可用氟哌啶醇2-5mg每4-6h肌注。控制兴奋和惊厥可用安定类药物治疗，地西泮10-20mg静注，反复发作者可用50-100mg加入5%葡萄糖注射液500ml持续静滴，1-2ml/min。2.由于患者易产生烦躁、谵妄等表现，护士应采取相应保护措施，如加床档，使用约束带等，防治坠床。3.个别患者可至精神错乱，产生攻击行为，医护人员应加强自我保护意识，以免被误伤。五、心血管系统并发症的治疗治疗室性心律失常首选利多卡因，常以1-2mg/kg静注，5-10min可重复，并以1-4mg/min速度静滴维持。重度中毒者血压明显升高时，首选硝苯地平10mg舌下含服。也可用酚妥拉明5mg静注或以20-40mg加入500ml液体静滴；硝普钠25-50mg加入500ml液体避光静滴，监测血压，使血压维持在150/90mmHg左右。六、呼吸系统症状的处理：保持呼吸道通畅。1.部分患者有恶心、呕吐的表现，应及时清除呕吐物，以免阻塞气道。2.呼吸表浅的患者可给予吸氧。3.严重呼吸抑制的患者可给予呼吸兴奋剂治疗。七、加强健康教育和心理护理1.冰毒依赖属于一种精神疾病，青少年是毒品易吸人群。首先要树立正确的医患关系，目前很多医护人员及家长对吸毒者持有偏见，视他们为坏人。其实他们都有强烈戒毒和求生欲望，首先应取得病人及家属的信任。2.患者清醒、情绪稳定后，可向其本人及家属说明该药品的不良反应及危害，避免此类中毒事件再次发生。3.帮助其树立健康向上的生活志向。抢救一、确保呼吸道通畅，充分给氧1、首先保持呼吸道通畅去枕平卧，头偏向一侧，及时反复清除口、鼻、气管内痰液及呕吐物，防止误吸、窒息和吸入性肺炎。服药时间不超过4h,胃、催吐、导泻，活性炭50～80g注入胃内。2、对严重呼吸障碍者行气管插管气管插管后重视吸痰管的选择与吸痰的深度，选用加长的一次性吸痰管，彻底吸出痰液及肺内误吸物。3、同时进行机械通气，纠正缺氧对这类患者十分重要二、纳洛酮及早反复足量使用纳洛酮常规用量为0.01mg/kg,有报道中毒病人用药量超过常规用药剂量的30倍而抢救成功。三、如出现严重心律失常、心跳骤停等及时予心肺复苏，静推肾上腺素、胺碘酮等，安装临时起搏器等医务人员加强自我保护•吸毒者常共用一副注射器，顺便吸取水稀释药粉，他们是艾滋病、性病、肝炎的高危人群。吸毒昏迷者在不清醒时常有乱行为，所以医务工作者要加强自我保护。在进行各项操作，尤其是穿刺、吸痰时要戴好橡胶手套，防止被误伤。吸毒者就诊用过的血压计袖带、床单、被套要浸泡消毒，抢救室地面、操作区要用消毒液浸泡的毛巾消毒，房间用紫外线消毒后通风换气。•个别患者可至精神错乱，产生攻击行为，医护人员应加强自我保护意识，以免被误伤。心跳骤停定义：是指原来全身或心脏功能较好情况下，意外的发生心脏泵血功能的突然停止。造成全身循环中断，呼吸停止和意识丧失，引起全身严重缺血、缺氧。临床表现：①意识突然丧失或伴有短阵抽搐②大动脉搏动消失，血压测不出③心音消失④呼吸断续或呈叹息样，停止多发生在心跳停止后20-30秒⑤瞳孔散大固定，多发生在心跳停止后30-60秒⑥发绀心跳骤停的分类•按心电图表现分为3种：1.心室颤动（室颤）：多见于心肌严重缺血或急性心肌梗塞的早期，是心跳骤停最常见的类型，复苏成功率最高，尤其是室颤波粗大而快速时。2.缓慢而无效的心室自身节律：心电图上有20-30次/分以下宽而畸形、振幅较低的QRS波群，听不到心音，扪不到脉搏，亦称“电-机械分离”，心肌严重损伤，复苏不易成功。3.心脏（室）停顿：心电图上没有P-QRS-T波群或仅有P波，多见于麻醉、手术及某些内科严重情况时，复苏成功率亦较室颤低。心跳骤停病因心脏骤停的首选药物•肾上腺素•阿托品•利多卡因•胺碘酮心肺复苏有效的指标①颈动脉搏动②面色由发绀转为红润③昏迷变浅，神志逐渐恢复，眼球活动，出现睫毛反射，甚至有手脚抽动，肌张力增加④出现自主呼吸⑤瞳孔由大变小，并出现对光反应⑥收缩压≥8.0kPa⑦心电图可见波形改变人工心脏起搏器就是一个人认为的“司令部”，由脉冲发生器发放一定的脉冲电流，通过起搏电极传到心肌，局部心肌被兴奋并向周围传导，最终使整个心室与心脏兴奋收缩从而代替心脏自起搏点维持有效心搏。起搏器的概念•起搏器代替心脏起搏发放微弱的脉冲电流，通过电极导管刺激心脏中仍具有兴奋、传导和收缩功能的心肌，引起心房和心室相应的收缩，维持心脏的泵血功能，称为人