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1精神分析精要上海市心理咨询中心张海音21856，5，6SigmundFreud出生1873~1880维也纳大学医学院1882~1884维也纳总医院临床训练3精神动力性心理治疗精神动力学的科学性源自1892或1893年。在弗洛伊德时代,精神病学诊断很粗略,譬如歇斯底里,悖德,犯罪或成瘾倾向者被称为“精神病理性人格”,而精神病指的是精神分裂症,躁郁症,其他分类还包括神经症等。如今诊断分类系统更为精确和具操作性。有ICD，DSM或CCMD；但描述性症状诊断的局限，无法告诉我们更多有关精神疾病的精神动力学理解.。4精神分析起源：得病的原因是什么？症状的意义和功能何在？弗洛伊德发现患者通常对于自己那些最深处的渴望和恐惧一无所知,无法只简单询问得到潜意识的答案.治疗师必须去了解那些非言语,象征性和高度情绪化的潜意识心智语言,这需要在患者的行为,人际关系,情绪信号,幻想和梦中去寻找.通过那些语言之外的非言语表达,我们可以帮助患者更好地理解他们自己和他人,并且解决自己的问题而不是由此得病.5精神分析起源：得病的原因是什么？症状的意义和功能何在？不仅仅是探索症状而是希望理解潜在情绪力量的意义和功能,是弗洛伊德最为重要的发现,也是所谓的精神动力学观点.古希腊文中,动力学这个词意味着力量或能量.并非物理学上的力,而是心理学上的力.驱力(譬如性驱力,来自竞争或报复的攻击性冲动),需要(安全,亲近,被认可和自我主张,自主性和独立性的需要,某些时候感觉超好的需要,崇拜某人或将某人视作模范的需要),情绪(爱和恨,焦虑,恐惧,羞愧,内疚,嫉妒,骄傲,自大,崇拜,轻蔑等).6精神动力学心理治疗的目标更好地理解和接受自己,认识自己的情绪冲突并发展更完备的解决途径。来访者受困于自身的人格发展,存在着发展缺陷,往往以儿童或少年时的行为和经验来反应,帮助他们重新面对现实并延续其受阻的人格发展历程,成长为一个成年人。7精神分析的心智模型弗洛伊德试图系统规范他的发现并发展出一套精神功能的心理学模型.基于当时对神经科学的认识及其功能所知十分有限,他在1895年放弃了在健康和精神疾病中构建神经心理学精神功能模型的尝试,从那时起,他开始勾勒精神功能的心理学理论轮廓.8心智模型弗洛伊德的三个心智模型.在其1939年过世后,发展仍在继续,心理治疗师开始面对不同以往类型的患者(譬如,自恋和边缘型人格障碍),这促进了新的精神动力学模型产生.就临床实践而言,早期的模型并非完全无可取之处,仍然有一定的价值,但旧的模型所无法解释的患者,就需要有新的模型来补充.9第一种模型-阻遏效应-治疗性渲泄.由弗洛伊德和其同事布鲁勒发展而来,在治疗分离性症状的患者进而发现许多患者受苦于一些早年创伤,象性虐待,早年父母丧失等.起初,弗洛伊德使用催眠来帮助他们进行回忆,后来(在1890s),开始用自由联想来替代.在治疗中,当患者重新忆起被压抑的创伤,通常在治疗情境中创伤事件会生动活化,随后他们通常会感觉好多了.10第二种模型-地质学模型在神经症疾病的广谱中得到应用:焦虑性癔症和恐怖症,转换性癔症,强迫症.11第三种模型-结构模型不仅仅发展应用于神经症,还包括了抑郁症,自恋,受虐和自我挫败以及偏执型人格障碍.12弗洛伊德后在弗洛伊德过世后又有了新的模型-客体关系理论,自体心理学模型,往往被应用于缺乏整合的严重的人格障碍,像边缘型,自恋型,分裂型和反社会型人格障碍.13阻遏效应-治疗性宣泄模型(1895)弗洛伊德的第一个模型，解释了他的大部分女性癔症患者.他在癔症的研究的著作中,使用催眠或强迫联想方法.患者的核心问题往往都是些受压抑的记忆,性虐待,早期失去挚爱亲人等，或一些秘密的激情,禁忌的爱,或是期待亲人的死亡。当治疗成功地将这些个人秘密挖掘出来后,帮助患者回忆并承认过去到底发生了什么,并在治疗情境中重新经历痛苦的情绪。14阻遏效应-治疗性宣泄模型(1895)A.患者被与精神创伤或无法忍受的激情体验相关情绪完全控制.B.创伤性体验在意识层面被压抑,因为它太痛苦了.所以无法被回忆.这些创伤性的情感被阻断并转换成功能性躯体化症状.C.在治疗中,患者感觉足够安全，能够去除压抑,重新经历创伤性事件.15阻遏效应-治疗性宣泄模型(1895)这一模型的局限性:症状的缓解只是暂时性的.精神动力性理解有限,不足以领会内心冲突.16地形学模型(1900andafter)当弗洛伊德发现某些患者对于创伤性经历的重建是基于幻想和梦境而并非是事实,他陷入困境中,最终他认识到存在潜意识层面.我们的心智无法区分幻想和现实,在潜意识层面幻想被当作现实处理,这不是事实上的真实,而是心理上的真实.这一发现指出了很多负性潜意识罪恶和幻想.17地形学模型(1900andafter)潜意识幻想,愿望或恐惧是非常有力的,当被某些特定生活环境触发后,与潜意识相联系的这些幻想往往伴随着强烈的焦虑,无法用常规模式来处理.往往直接转化为躯体化症状.AnnaO意外地对Breuer有了强烈的情欲移情，使Breuer断然结束治疗关系落荒而逃，带着妻子到威尼斯去二度蜜月，然后远离精神分析。精神分析开始于一段情欲移情。案例：顽固失眠老年女性。18地形学模型(1900andafter)梦是一个了解潜意识工作机制的非常好的途径.在梦中潜意识回忆,幻想和愿望获得更多的思考之外的影响力.潜意识思考有很多原始过程,其特征是浓缩,置换,象征化和现实性的削弱.潜意识思考遵循快乐/非快乐原则,意识和前意识思考则发生于更高层面,称为次级过程.遵循语言规律,现实解决途径和理性参考.弗洛伊德称之为现实原则.19地形学模型(1900andafter)弗洛伊德对除了压抑之外的概念,做了更多的扩展,发现了更多防御机制,往往是各类神经症的特点:压抑,转换,癔症性戏剧化表现,强迫症患者的置换等.局限性是只描绘了心理过程,结构,功能等这些部分,但没有谈到临床工作中很重要的一块,即自我和他人间的人际关系.20结构模型(1923)此模型在自恋引论,哀伤和抑郁以及其他文章中,开始构建一个新的模型,在有关自我和本我的文章中有很好的总结.结构模型与早前的所有重要发现都有关联.关注于内在的心理结构,内在人际关系.这一内在客体关系有着其对应的部分,于是就有了自我,本我和超我.21结构模型(1923)人并非是单一存在的,当进行自我内部对话时,内在心理世界有着不同的组成部分.首先,有些时候可以感受到本我与自己的冲突,有着想要实现的愿望与快乐,因此存在有指向的内在驱力,另一方面存在超我,有一个道德上的标准告诉自己哪些是不应该做的,最后,自我是协调这各个不同部分的产物,不仅仅与内在世界协调还需要与外部环境现实协调,特别是那些情绪关系的人际现实,我们称其为客体关系..22结构模型(1923)不仅在临床实践中,在儿童心理发展中也可以看到身份认同的重要性,意识潜意识层面的角色冲突会导致神经症和人格障碍.自我,超我,本我都是从内在客体关系中衍生而来,童年时的经历会内化然后运用于对待自己和他人.之前所有那些模型及其所提到的概念仍然都是有价值的.弗洛伊德把这些合并起来形成三个主要的概念:自我,本我和超我.23结构模型(1923)本我,本能深处的潜意识,与心智和躯体相联系.是本能驱力和身体需要的来源.自我,从本我发展而来,在意识层面工作.执行各种功能,包括认知,防御机制,执行功能.在较深层面与象征和心智化有关.部分自我功能是在潜意识水平工作的.超我,由自我演变而来,认同他人对自己的看法,并把他人的意见内化.这样一来,其主要的功能是自我意识的反省,包括自我评估,自我观察,自我批评,自我肯定等.24心理结构本我：快乐原则自我：现实原则超我：道德原则本周案例：换了领导，新领导批评------25超我本我自我意识潜意识意识潜意识做决定；整合感知信息防御机制释放紧张道德良心；自我理想26本我、超我和自我的冲突冲突举例本我和自我选择一个小的即刻奖励还是大的但要等一段时间的奖励本我和超我决定是否归还多找给你的钱自我和超我选择撒一“无关紧要的谎”还是如实相告本我、自我和超我决定是否还击一个软弱的对手的攻击还是甘受委屈本我、超我和自我决定是否采取一种现实的行为，而这种行为与你的欲望和道德信念都有冲突自我、超我和本我决定是否受冲动驱使去偷你想要但又付不起的东西27有关内部世界,外部现实和移情通过结构模型,发现人类生存于两个世界,一个是内部世界,即内在客体关系；以及外部现实世界,即与他人的关系.在这两个世界之间一直是相互交换进行的,内在世界很大程度上受外部世界的人所带给我们的体验的影响.举例,一个小男孩将父亲的形象内射为自己的形象,并将这作为道德楷模标准,由此形成超我并构成内在权威.另一方面,当他将父亲体验成一个受尊敬的,他想要模仿的对象同时,他内射这种理性化的,受尊敬的形象成为理想自我.28有关内部世界,外部现实和移情反过来也是同样成立,外在世界的关系也很大程度上受到内在客体和客体关系的塑造和影响.我们称之为移情.举例.我们可能对体验为自己超我的那些人的苛评非常敏感.母亲在女儿身上看到自己的理想自我,女儿被期待去完成母亲无法完成的那部分自己.29有关内部世界,外部现实和移情患者将其女性治疗师移情为自己的妈妈,所以她不愿意自己行动而是希望妈妈能够解决所有问题.另一个患者对自己的男性治疗师始终抱怀疑态度,我们得知其父亲常常打他,即使他自己并不知道这是为什么。可以说患者总是把他们父亲和母亲的形象投射在治疗师身上,或体验到相似性。移情在日常生活中无处不在,但只有精神动力性心理治疗中移情才被分析理解和作为治疗目标。30客体关系理论和自体心理学边缘型患者,其自我,本我和超我从结构模型泾渭分明的三个部分划分来看,并未达到结构上的稳定和整合程度.他们的内在客体关系并未发展上升到一个整合的人格结构形成。在自体表征上有着自相矛盾性.有着原始的迫害性内疚感,毁灭性的羞耻和湮灭的恐惧.本我驱力受到多态反常的性驱力和无法识别攻击的驱使。31客体关系理论和自体心理学分裂型和自恋型患者,能够对其所处环境有一种肤浅的适应,但只是一种角色扮演类型的适应,他们释放出自己的功能性的伪自体,但在其内部则感到空虚,无意义和本质上的隔绝感,因为他们的真自体仍旧被隐藏着,无法在人际接触中表达自己的真实需要.对于此类患者,一种新的模型需要被采用以处理其自我-超我-本我某些领域的结构性缺陷,比如自我的分裂和相关现象.32心智的模型总结弗洛伊德从神经症患者的冲突,特别是情绪冲突或驱力冲突中开启他的第一个理论。随后,潜意识驱力冲突理论(地质学模型理论)被证明对于新类型的患者而言是不够的,所以弗洛伊德发展了自我-本我-超我的结构理论,即自我心理学。随后的学者扩充了弗洛伊德对于自恋和客体关系的理念,发展出客体关系理论和自体心理学。33心智模型的临床应用究竟应该选取哪个模型以更好地理解我的患者?答案是我们在临床实践中需要知道所有这些模型,或至少知道他们的基本特征.。究竟哪个模式最好,这取决于患者的类型,同时也取决于当时的临床情境.。34心智模型的临床应用驱力和情绪冲突理论患者占主导的情绪冲突是什么?如何处理自己的情绪(是否能够感觉自己的情绪并表达这些情绪,是否需要将其付诸行动或将其躯体化?)自我,本我,超我功能理论关键是自我的功能,应对和防御机制水平,组织自己生活,职业和人际关系的能力.自恋和自体心理学理论关注于患者的健康或病理性自恋.特别是自尊水平,它的发展和规范尤为重要.客体关系理论不仅询问患者与他人间人际关系的质量,也关注其内心世界的情绪关系,他对于自己和其他生活中重要对象的认知和想象.35心智模型的临床应用这四种心智模型同时存在,每一个聚焦在不同的特定面向上。有时就患者的性或攻击性冲突入手对于理解患者的主要问题最有效,有时候患者自我功能的发展缺陷是其问题所在,另一些情形中,自恋可能是核心问题:低自尊和自恋性的易感性或指向他人的傲慢态度