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精神分析性治疗概论武汉华中子和心理咨询中心吴江•人本主义认为人的本质是好的，因环境而恶。而精神分析给我们展现了一幅相当不平静的画面。•我们是一类被性和攻击驱使的存在。我们存有嫉妒和敌意，我们甚至存有对我们所爱对象谋杀的冲动。•精神分析是一面镜子，而我们需要勇气正视。•精神分析指向欲望的异常行为，对放弃关系的拒绝，不可避免地丧失，我们是自己的敌人。•精神分析的理论是分裂的，但大家赞同一个事实：冲突无法避免，幻灭和挫折是发展固有的。•如果在社会中生存，放弃是一种必须的恶魔•我们不可能按照我们自己的方式去拥有，这在出生的时候就已决定。•当现实在我们面前时，挫折、失望、失去和渴望的体验都会进入我们的存在中。•现实是作为从来不会中断的滋养和关心的乳房最终会干涸。•这是这些体验，虽然痛苦，却被精神分析挑选出来，以之为对象。它在我们适应外界的发展中占据首要位置。•即使我们有可能创造一个我们每一个需要都能够得到满足的环境，但是这不值得要。因为那些不能赋予我们因挫折和失望而获得的弹性，延迟满足的能力，抵抗缺失和丧失的能力。•这些能力来之不易，因为它们挑战我们的全能感，但是也确保了我们能够面对现实而不被击溃。•精神分析挑战我们意识中固有的信念。•不论我们是否意识到，大多数人倾向选择相信对我们生活来说是重要的所见所闻。我们太依赖我们的感观印象，而不愿探索更深切。•精神分析想我们说明，我们被矛盾的想法、感受和愿望所驱使，它们超越了我们的意识，真真切切影响到我们的行为。我们甚至不知道它们就在身边。•我们可能不了解我们自己，而且我们倾向于隐藏自己和他人。•精神分析一开始就怀疑人的可信性，他教会我们永远不要相信那些眼前的事情，倡导批评和怀疑的太顿对待我们的生活和我们的意识。•我们拥有一种自欺的能力•我们的内心被如此结构化，让一部分在光照中，另一部分在黑暗里。•通过精神分析的棱镜，我们看到了独特的人的形象。•或许我们可以努力掌控自己，掌控我们的生活，但精神分析告诉我们，我们永远不会完全成功，或许我们很高兴地解决了我们的冲突。•但精神分析告诉我们，冲突是生活中必不可少的一部分。提醒我们，能希望的最好的途径是我们可以找到应对的方式，而非杜绝或根除。•精神分析是有活力的，有深度的•悲观的•对人性富有洞见的，展现了深刻的复杂的情感•不断地努力求真（忏悔）•包含了众多文化的基因Bion•精神分析骑跨在医学和宗教之间•对于医学：客观，合理，专家和权威性姿态帮助那些精神和情绪障碍的人。特征是检验过的技术，由专家运用，意在具体、可重复的疗效。•操作手册，生物学基础•宗教方面：存在，体验，人本，合作，探索，寻求人生问题的答案•教授和学习精神分析是一件不确定和危险的事情，学员对这种治疗形式不知所措，潜在地激起焦虑。•缺少结构化，没有治疗日程表。什么时候要说些什么•焦虑不仅仅是没有可靠地结构，更因为精神分析强调在发现病人的潜意识力量的同时，也要注意到自身的潜意识。•精神分析的方法很难具体化，没有现成的不同水平的技巧。•一般所谓的技术规则散在大量的文献中。一旦面对挑战性的病人时，当情景和我们的假设不一致时，这些技术更没有保障。•精神分析培训目标更多地是培养态度，一种思维方式和感受能力，藐视操作性的技术。•精神分析无形的特质对于初学者来说很困难，如果再加上理论的分歧，情况就更复杂。•“病人攻击我，因为嫉妒我，我该怎么反应？”•要求记录负性自动思维，这会更容易。抽象的鸡•针对特定病人的理论•包括阻抗、移情等概念的临床理论•生本能及死本能，自我，超我，本我等抽象解释性概念•理论不是演绎性的，而是归纳性的•理论提供的帮助只能在思维层面，解释临床现象，而不能推断出我们应该做什么•精神分析的技术不是有理论推断而来，而是由不断尝试中来。学习精神分析的方法•1.理论学习①阅读②写作•2.个人体验•3.案例督导集体或个别•基本理论，治疗框架焦点在现场•焦点在病人------焦点在关系•内容和形式（非语言，治疗中的事件，过程等）•思维模式•态度（求真，反思）共识•既有意识的也有潜意识的精神生活•意义系统既包括体验的意识和潜意识方面•同外在事件一样精神世界也遵守因果关系原则•我们早期关系对于具有情感特征的关系表征的发展有影响•我们内在的生活会赋予我们碰到的新的情景以背景和色彩：意义和幻想模式•内在世界的过程和体验调节我们外在世界的关系•内在世界和外在世界不断发生交互，两者相互影响•我们既有发展的历史，又有现实的生活，两者都应该得到理解•在治疗过程中我们总是在处理发展的病理和冲突，尽管他们对于不同的病人影响不同精神分析治疗的维度•俄狄浦斯VS前俄狄浦斯•一个人VS两个人•冲突VS缺陷•自然VS滋养•过去VS现在•支持VS表达冲突模式（conflictmodelofillness）缺陷模式（deficitmodelofillness）一种以内在冲突之结果来解释心理现象的理论模型。内在冲突源自两股力量：寻求突围的强大的无意识的力量持续进行监督、以扼止无意识力量浮现台面的对抗力量这些交互作用的力量可以归纳为；①欲望，以及阻抗欲望浮现的防御机制②不同的心灵内在动源或“零件”（agenciesorparts）各自有着不同的目标和优先重点③对外在现实之要求的内在觉知，以及与其相抗衡的冲动心理结构较为脆弱或有所缺失，病人自觉不完整或不安稳，为维护心理恒定，他们对周遭的人有异乎寻常的过度要求表达性支持性目标获得洞见与自我了解、改善关系品质、增强自体整合和选择更成熟自体客体适应压力、恢复能力、重建自我疗程可长可短可长可短频率每周四至五次/40-50分钟每周很少超过二次/弹性自由联想使用不用中立、匿名及节制原则介入移情诠释觉察但不诠释阻抗诠释将阻抗视为不可或缺、具有适应性修通表达性支持性具有想了解自己的强烈动机具有严重且长期的自我缺陷明显的痛苦面临严重的人生危机具有为保护自我免于冲突而退行的能力焦虑耐受力低具挫折耐受力对挫折耐受力低有产生洞见的能力（心理学头脑）缺乏心理学头脑现实感完整现实感不良具备有意义的客体关系客体关系严重缺损良好的冲动控制力冲动控制力差具有能保住一份工作的能力智能偏低可以运用类推和隐喻来思考自我观察的能力不佳能够反思试探性诠释有器质性认知功能障碍形成治疗联盟的能力薄弱•例：病人忘记一次治疗，再次来治疗时，谴责自己，之前分析师因生病取消治疗一次。•忘记没有错。意识到自身批判的特点，对完美承受的压力。•我想你不仅仅因为你的遗忘而感到生气，我想同时也是对我取消时间感到生气。揭示表明行为下的敌意。精神分析治疗的特点（blagy，hilsenroth，2000）•聚焦情感和情绪的表达•探索病人努力回避的话题，或有意延缓治疗过程的行为•识别病人行为，想法，感受，体验和关系模式•强调过去的经历•聚焦人际间的经验•强调治疗关系（移情和反移情）•探索病人的愿望，梦和幻想Malan三角冲突三角防御（D）焦虑（A）潜意识感受、欲望、表象和冲动（X）•人际关系三角T：和治疗师的关系C：现在的关系P：过去的关系，过去的亲附特征精神分析治疗的目标•根据理论和对象的不同而发展•弗洛伊德•潜意识意识化•强化自我功能•弱化超我•自我心理学•在冲突解决的基础上改变精神结构，增加自我的自主性来容受冲突，不同情绪的张力和潜意识的非理性。•客体关系•改善内在重要客体表象，更加适应的外在关系•自我反射功能和心理化•自我反射功能：一种发展性的获得，它能够让儿童不仅仅对他人的行为，还能够对他们的信念、感受、希望、计划等等做出反应。•心理化是一种让儿童觉察激发了自己和他人以某种方式去行为的内心世界的能力。精神分析治疗的关键技术•解释•分析的态度•自由联想解释•意思是“使潜意识的意义、来源、历史、模式或发生精神事件的原因变为意识。•将现在的困境和过去的经历整合•移情解释，现在对于人际主题的阐述，和重要他人联系的模式。•例：病人婚姻不幸福，抱怨她的丈夫，在婚姻生活感到压抑，因为她感到自己被困在婚姻中。•CBT：看上去你没有办法处理现在的困难，我们可以做一个清单，看看是什么造成的，然后逐一解决。•精神分析：我知道你告诉我你想离开你的丈夫，但是你没有那么做。我想知道的是什么阻碍了你，如果你不再抱怨你的丈夫，你是否不太愿意面对那些让你回避的不舒服的感受。分析的态度•匿名，中立和非满足的态度•病人对分析师的这种不透露个人信息，不提供建议和不给予治疗结构的保证会有不同的反应。•病人的反应成为探索内在客体关系的分析目标。自由联想•自由联想的规则迫使病人说出任何进入头脑中东西。•非逻辑性的•非目的性交流的•移情•聚焦情感•探索病人的愿望、梦和幻想•分析防御和阻抗•运用反移情