精神分裂症

精神分裂症及其他精神病性障碍武大中南医院神经科刘煜敏第一节精神分裂症2020/3/23患者，男，24岁，近一年逐渐出现懒散，不修边幅，注意力不集中，失眠，诉自己的想法已被别人知道，并受仪器控制，不敢出门与人接触。A抑郁症B神经症C精神分裂症D偏执性精神病E癔症2020/3/24描述性定义病因未明的一组精神疾病多起病于青壮年，常缓慢起病有感知、思维、情感、行为等多方面障碍（症状1）以精神活动与环境不协调为特征（症状2）通常意识清晰（排除1）无明显智能障碍（排除2）多数呈复发和加重，慢性化和衰退的过程(病程及转归)2020/3/25•可以听到别人说自己的坏话•有人在命令我•有奇怪的味道或气味……•有人要杀我•有人在操纵着我……强烈的恐惧和不安2020/3/26举例：-1、杯弓蛇影-2、在疲劳或光线不足时，把衣架看成一个人，把桌子上的帽子看成小动物错觉2020/3/27举例：一个患者对医生说听到空气中传播的流言蜚语，说“我这个女人不正经，作风不正派，讲我在家炒菜时加盐和糖之类的调味品，是在菜中放白粉”，公安局要来找我，叫我立即离开上海幻觉2020/3/282020/3/29APA（2000）-大约有1%的成年人被诊断为某一类型的精神分裂症全国流行病调查（1993）-终生患病率：6.55‰-我国目前患者：近700万-性别比：女：男=1.6:1-发病高峰：男性15～25岁，女性稍晚-自杀率：50%曾自杀未遂，10%死于自杀流行病学调查2020/3/210APA（2000）-在不同时期、不同国家以及不同文化中，精神裂症的发病率似乎都是稳定的-发病时间一般始于20-35岁-女性发病比男性平均晚3-4年，且在更年期前后存在第二个发病高峰期高危人群-社会经济基础较差的人-长期性的压力大的人（会增加初发几率）-物质滥用人群（兴奋药物，大麻等）流行病学调查二、病因和发病机制2020/3/212遗传因素影响而非决定性因素正方：•同卵双生子同时患病的几率为30-40%，•异卵双生子为10-15%（Kringlen，1993）•生母为精分症的收养儿童与生母为健康人的收养儿童进行比较，生母为精神分类症的收养儿童是后者发病率的4倍，分别为8.1%和2.3%•有8个染色体位点相关。病因和发病机制—生物学因素2020/3/2132020/3/214遗传因素反方•生母为精神分裂症患者、养父母没有交流障碍的儿童，患思维障碍的几率没有增加的趋势；相反，生母为精神分裂症患者、同时又生活在有明显交流障碍的家庭的儿童，比那些生母健康但生活在这种家庭中的儿童患病几率要高（Wahlbergetal.，2000）•探测增加精神分裂症患病率的基因功能的研究没有得到明确的结果（Tsuang，2000）•89%确诊的精神分裂症患者并没有家族病史病因和发病机制—生物学因素病因和发病机制神经发育和脑结构①精神分裂症病人尸检病理改变，检出率约为40％-50％，II型（阴性）比I型(阳性)明显。②解剖观察：边缘系统和颞叶缩小，半球不队称，海马、额、扣带及内嗅皮层细胞结构紊乱，尤以下角最为明显、优势半球明显。④脑CT、MRI：脑室扩大、脑内可能存在选择性神经组织的萎缩或发育不良。⑤这些改变不能完全用生前所接受的各种治疗的影响来解释，可能与其发病机制有关。2020/3/216生物化学因素病因和发病机制—生物学因素多巴胺(DA)功能亢进假说支持点：①能促进DA释放的化学物质苯丙胺（Amph-etamine，AMP）可以导致正常人出现妄想型精神分裂症祥精神障碍，也可以恶化精神分裂症患者的精神症状。②阻滞D2受体可治疗精神分裂症阳性症状，其临床效价与阻滞作用强弱成正比。③PET研究未经治疗的患者D2-R增加多巴胺(DA)功能亢进假说不支持点：①这一假说至今尚未找到直接证据。②有DA受体阻滞作用的抗精神病药并非对所有精神分裂症患者都同样有效。且只对I型(阳性)治疗有效而对II型（阴性）几乎无效，甚至还导致这些症状恶化。这提示DA亢进机制只能解释部分患者的部分精神症状的发生机制。③D2受体以外的其他神经生化发生机制：5-HT假说、Glu假说。5-HT假说谷氨酸假说其激动剂致幻5-HT2A拮抗有效与谷氨酸不足有关拮抗NMDA受体致幻中颞叶Glu受体减少2020/3/220神经病学基础-病毒感染（Torreyetal.,1997）冬天病毒比较猖獗，会损害神经系统-妊娠及分娩并发症会引起微弱的大脑损伤，增加患病几率物质滥用-兴奋药会引发短暂的精神病体验，并诱使某种已有的精神病复发（Satel&Edell,1991）病因和发病机制—生物学因素2020/3/221心理社会因素-社会经济基础较差的人是高危人群（Eatonetal.,1989）有两种因果解释，但总的说前者是原因-24%的患者的症状发作是由一些急性的生活事件所致（Tsuangetal.,1986）-长期的压力也会增加初发的几率（家庭是一种可能导致长期压力的引发源）心理生物学模型-压力—易感性模型-生物因素和压力因素共同作用的结果病因和发病机制—心理学因素三、临床表现2020/3/223精神分裂症：临床症状一、感知觉障碍二、思维障碍三、情感障碍四、意志和行为障碍对精神分裂症的诊断标准：p106（DSM-IV）2020/3/224一）、感知障碍幻觉（hallucination）没有客观刺激作用于感觉器官出现的知觉体验幻听(auditoryhallucination)幻视（visualhallucination）幻嗅（olfactoryhallucination）幻味（gustatoryhallucination）幻触（tactilehallucination）2020/3/225思维联想障碍-思维贫乏（povertyofthough）-思维散漫（loosenessofassociation）-思维破裂（splittingofthought）-词的杂拌（wordsalad）思维内容障碍：妄想（delusion）思维逻辑障碍二）、思维障碍2020/3/226思维贫乏（povertyofthough）-联想数量减少-概念和词汇贫乏思维散漫（loosenessofassociation）-思维缺乏固定的指向，段落与段落之间缺乏逻辑联系-举例思维联想障碍2020/3/2272020/3/228思维破裂（splittingofthought）-句与句之间缺乏逻辑联系-举例：跨入21世纪，我是一个兵，春天的花儿多美好词的杂拌（wordsalad）-词的堆积-词与词之间无联系-例：他….蛇….汽车2020/3/2292020/3/230定义：病理性歪曲的信念病理性：1、信念内容不符合事实2、坚信不移，无法通过亲身经历、事实予以纠正妄想内容：1、与切身利益、个人需要和自身安全有关2、与个人经历、社会文化背景、时代背景有关思维内容障碍：妄想（delusion）2020/3/231被害妄想（delusionofpersecution）-坚信有某人或某集团对自己或家人进行伤害性活动，如监视、诽谤或毒害关系妄想（delusionofobservation）-将环境中与自己无关的事实都认为与自己有关物理影响妄想(delusionofphysicalinfluence)-认为自己的心理和生理现象受到外界尖端科学仪器等物理学因素影响-例：心慌、手颤动是电视机发出特殊电磁波所致2020/3/232嫉妒妄想（delusionofjealousy）-坚信配偶对自己不忠实，另有外遇钟情妄想（delusionoflove）-坚信自己被异性钟爱2020/3/2331、病理性象征性思维（pathologicalsymbolizingthought）-无关的具体概念代表抽象概念，不经患者解释，别人无法理解-例：患者反穿衣服，表示自己“心地坦然，表里一致”2、逻辑倒错-逻辑推理荒谬离奇，无前提或无依据，因果倒置-例：“我是太阳神，只要你们看我一眼，你们的脸就会变成青色”思维逻辑障碍2020/3/2343、语词新作(neologism)自创新词、新字，用图形、符号代替某些概念，所代表的意义只有患者才能理解例：患者认为人的心脏不是位于正中将全部字中的“心”“忄”思想忄田忄目2020/3/235情感淡漠(apathy)-对外界刺激缺乏相应的情感反应-对周围发生的事物漠不关心-面部表情呆板，贫乏内心体验情感倒错（parathymia）-情感体验与当时的外界刺激及患者的思维内容不相协调-如：听到高兴事情时反而表现伤感；谈及被伤害时却表现得愉快三）、情感障碍2020/3/236意志减退、缺乏紧张综合症：木僵怪异行为、愚蠢行为模仿动作、模仿言语暴力行为，自伤、自杀行为四）、意志和行为障碍2020/3/237精神病理学症状分类阳性症状：异常的精神活动幻觉、妄想、思维破裂、逻辑障碍、怪异行为、愚蠢行为阴性症状：正常精神活动减退或缺失思维贫乏、情感平淡、意志缺乏Schneider’s一级症状①思维鸣响②思维被扩散③思维被插入④思维被撤走⑤思维阻塞①躯体被动体验②情感被动体验③冲动被动体验①物理影响妄想①妄想知觉①争论性幻听②评论性幻听临床分型表1精神分裂症临床分型偏执型紧张型青春型单纯型发生率常见少见较少较少起病年龄较晚，多在30岁以后中青年25岁以下青春期多见青少年期起病形式较急急急缓慢隐袭起病，病程迁延症状表现幻觉、妄想为主紧张综合征青春型兴奋思维贫乏，情感淡漠、意志缺乏预后较好好短期较好差，难以治愈表1精神分裂症临床分型（续）未分化型undiffrentiated少见青年缓慢多种症状缓慢较好残余型residual阴性症状很缓慢差类型频度发病年龄起病形式症状病程发展预后表2精神分裂症Ⅰ型与Ⅱ型的区别Ⅰ型Ⅱ型核心症状阳性症状为主阴性症状为主表现幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验推测病理基础多巴胺功能亢进额叶结构的细胞缺失对神经阻滞剂的反应较好反应差预后较好，较少精神衰退较差，易致精神衰退四、诊断与鉴别诊断精神分裂症CCMD-3诊断标准1、症状标准：至少有2/9项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另有规定⑴反复出现的言语性幻听；⑵明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；⑶思维被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；⑷被动、被控制、或被洞悉体验；（续前）⑸原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；⑹思维逻辑倒错、病理性象征性思维，语词新作；⑺情感倒错，或明显的情感淡漠；⑻紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为；⑼明显的意志减退或缺乏。2、严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交流。3、病程标准：⑴符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定⑵若同时符合精神分裂症和心境障碍症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。4、排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患前述两类疾病，应并列诊断。精神分裂症诊断(CCMD-3)罗列了诊断精神分裂症的9项症状，至少符合其中的2项才可以满足症状标准，符合症状标准和严重标准的症状须持续至少1个月，并排除器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、心境障碍等，即可诊断为精神分裂症。鉴别诊断1)脑器质性及躯体疾病所致精神障碍2)精神活性物质所致精神障碍3)心境障碍4)神经症脑器质性及躯体疾病所致精神障碍这类病人往往伴有意识障碍症状多昼轻夜重；幻觉多恐怖性幻视；临床及实验室证据指向脑器质性或躯体疾病精神症状在躯体疾病的基础之上发生，随着躯体疾病的恶化而加重、躯体疾病的改善会带来精神症状的好转。精神活性物质所致精神障碍具有物质滥用的确凿证据心境障碍精神病性症状多在情感高涨或抑郁的