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1精神分裂症第一节概述定义（CCMD---3）：本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。约占我国住院精神病患者的50%左右，慢性精神病院患者的60%左右。2精神分裂症及概念的演变本病临床表现复杂。19世纪中叶以来，欧洲精神病学家曾将本病的不同症状分别看成为独立的疾病。如法国Morel（1857）将无外界原因而在青年发生的精神衰退的病例称为早发性痴呆。德国Kahlbaum（1874）将一种具有特殊精神障碍并伴发有全身肌肉紧张的精神障碍，称为紧张症。Hecker(1871)则将发生于青春期而具有荒谬、愚蠢的病例称为青春痴呆。1896年，德国克雷丕林在长期临床观察研究的基础上，认为上述不同描述并非独立的疾病，而是同一疾病的不同类型，这一疾病多发生在青年，最后发展成衰退，故合并上述类型命名为早发性痴呆。20世纪瑞典精神病学家（EBleuler,1911）进行了细致的临床观察，指出本病的临床特点是精神分裂：联想障碍、情感淡漠、意志缺乏和继之而来的内向性，提出了“精神分裂”的概念。加之本病的结局并非皆以衰退而告终，因此建议命名为精神分裂症。3一、患病率我国于1982年对全国12个地区精神疾病流行病学调查显示（ICD--9）：在15岁以上人口中，精神分裂症在城市的时点和总患病率明显高于农村，分别为：城市为6.07‰和7.11‰，农村为3.42‰和4.62‰，差别有显著性。1993年用同样的调查程序，对其中七个地区进行调查，城市仍高于农村，城市为6.71‰和8.18‰，农村为4.13‰和5.18‰。性别、年龄和患病率：女性高于男性。性别差异以35岁以上年龄组较明显：男：女1：1.60。社会经济背景、职业和患病率：不论城乡患病率均与家庭经济水平呈负相关。1982年资料显示：经济水平下等的人群患病率为10.16‰，明显高于经济水平上等人4.75‰.1993年资料显示：两者数字分别为18.90‰和3.54‰。4二、发病率确切的发病率不容易得到。北京郊区1975年至1982年，平均年发病率为0.11‰.WHO组织的国际精神分裂症预后的调查，并在10个国家12个地区进行了新发患者的研究（1992），其发病率为0.07‰~0.14‰，大致为0.1‰。与我国北京郊区的资料0.11‰大致相接近。5第二节病因和发病机制一、遗传因素精神分裂症的病因过程，致病因素如何造成精神分裂症的病理生理尚不清楚。但来自家系调查，患者近亲中的患病率比一般居民高数倍。与患者血缘关系愈近，患病率愈高。子女、同胞及父母最高。80年代以来先后有11个精神分裂症家系调查，资料显示：精神分裂症一级亲属中患本病的危险度为1.4%~16.2%，而对照组仅为0.2%~1.1%。孪生子的研究，发现单卵孪生的同病率是双卵孪生的4~6倍。寄养子的研究也支持遗传因素的作用。20世纪80年代以来由于分子遗传学的进步，使敏感基因的定位有了可能。连锁和遗传学关联研究已指出8个连锁部位，对这些染色体部位的进一步分析以确定特殊的候选基因。将为本病的病因及治疗提供希望。6二环境中的生物学和社会心理因素精神分裂症的发生，除遗传因素在病因中起主要作用外，环境中的心理应激和躯体疾病的影响，也是本病病因学研究的重要方面。产期并发症和季节的影响，是间接的支持。母孕期的病毒感染，影响胎儿神经发育，与精神分裂症患者皮层神经细胞结构上的紊乱有关。母孕期及围产期并发症，有学者对166名母亲患有严重精神分裂症的高危儿童进行追踪，发现患了精神分裂症儿童的母亲产科并发症显著高于患有边缘精神分裂症儿童的母亲，认为两组的遗传负荷相接近，是否患病还取决于环境因素的影响。社会心理因素，患病率与社会阶层负相关（9：1），与经济和教育程度称反比，，以无职业或技术性很低的人群患病率最高。幼年丧亲或永久性分离在于对照组比较差异明显，特别是9岁以前丧亲的影响更甚。7三神经生化病理的研究神经生化基础的研究，主要有几个方面：谷氨酸生化假说；多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说；多巴胺功能亢进假说。DA功能亢进假说：此假说主要来自精神药理方面的研究，拟精神病药物苯丙胺能引起正常人急性精神分裂症妄想型的症状。其药理作用是在中枢突触部位抑制DA的摄取，使受体部位DA含量增高。而抗精神病药物是阻滞DA的功能而发挥治疗作用。Crow（1984）发现患者脑标本基底神经节和隔核D2受体数目增加，且与生前评定的阳性症状正相关，而阴性症状则否。高香草酸（HVA）是DA的代谢产物，发现血浆HVA与精神症状称正相关。脑影像学研究：用间接地DA协同剂安非他明灌注，比较前后放射性物质在DA突触后受体的占有，来表示DA释放和重摄取的速度，表明在尾状核D2受体增多。尸检发现纹状体D2突触后受体增加。8四大脑病理和脑结构的变化及神经发育异常假说至20世纪中叶，精神分裂症大体病理解剖和组织学病理检查，未发现有特异性的变化，在传统的分类中属于功能性精神障碍。近30年来由于CT、MRI以及组织病理学研究的新技术应用，发现精神分裂症患者脑结构异常并不罕见。其与年龄相当的正常人对照，有脑室扩大和脑皮层、额部和小脑结构较小，胼胝体的面积、长度和厚度与对照组有差异。脑室左右不对称，主要位于左颞叶，可能与脑发育受阻有关，因为颞叶和枕叶的结构发育相对较晚，左侧比右侧晚。一些组织病理学研究显示患者的海马、额皮层、扣带回有细胞结构的紊乱。脑结构的变化，见于精神疾病发生的早期，与治疗及病程发展无关。这些变化推测起源于遗传控制的脑发育不对称。9第三节临床表现一、精神症状本病症状多样复杂，几乎精神科的全部精神症状和症状群，在疾病的不同时期和不同类型均可出现，没有任何一个病例能够全部表现精神分裂症的所有症状。但其有自身特性，具有思维、情感、行为意向的不协调和脱离现实的特点。Bleuler指出本病重要的临床特点是人格的改变，其症状分为原发症状和继发症状，继发症状不是本病的主要特征，原发症状具有重要诊断价值。他所指的原发症状是：联想障碍、情感淡漠、意志缺乏及内向性（4A症状）。Schneider将精神分裂症的特征性症状称为一级症状，它们是：评论性幻听、争论性幻听、思维化声、思维被广播、思维被夺、思维插入、被动意志、被动行为、被动情感、躯体被动体验、妄想知觉。此症状并非本病独有的症状，10%~15%可见于情感病和器质性疾病。10精神症状急性期精神分裂症临床表现主要为幻觉、妄想和思维紊乱，这些症状被称为“阳性”症状，有的患者急性期过后得以恢复，而有的患者则向慢性综合症发展，主要临床表现为思维贫乏、情感淡漠、意志减退、动作迟缓和社会退缩，这些症状称为“阴性”症状。阳性和阴性症状可以在同一个患者身上出现。但以阳性症状为主的患者对药物的一般反应好，而以阴性症状为主的患者反应较差，因此预后差，智能有损害。为此有学者提出两个综合症：Ⅰ型（阳性症状）和Ⅱ型（阴性症状）。也即Ⅰ型精神分裂症和Ⅱ型精神分裂症，其病理、临床表现、对药物的反应及预后是不相同的。11（一）思维形式障碍思维联想障碍在精神分裂症所有症状中，是最令人费解的特征性症状。可出现在任何期，以急性期多见。多出现在青春型与偏执型中。思维特点是在意识清晰状况下缺乏连贯性和逻辑性，联想散漫或分裂，缺乏具体性和现实性。有的患者言语或书信中，语句在文法结构上虽无异常，但语句之间、概念之间，或上下文之间缺乏内在意义上的联系，而失去中心思想和现实意义，称思维松弛。有时逻辑推理荒谬离奇（逻辑倒错性思维）或中心思想无法琢磨，缺乏实效的空洞议论（诡辩症）。严重时言语支离破碎，词句之间也缺乏联系，即思维破裂（在英语文献中称为马步思维、思维出轨）。12（一）思维形式障碍思维联想障碍在疾病早期可仅表现为思维联想过程在内容意义上的关联不紧密，此时患者对问题的回答叙述不中肯、不切题，感到与患者接触困难，称联想松散。思维联想障碍另一类形式是患者用一些很普通的词句、名词，甚至以动作来表达某些特殊的、除患者自己外别人无法理解的意义，称病理性象征性思维。此时患者往往用同样的方式创造新词，把两个或几个完全无关的概念词或不完整的字或词拼凑起来，赋予特殊的意义，即词语新作。13（一）思维形式障碍精神分裂症中至少有三组可区分的思维联想障碍，它们会出现在疾病的不同阶段。第一组是：思维离奇、思维出轨、持续思维等思维主题不稳定的状况。这类症状在疾病加重时表现最突出，经常回答偏离主题，称为思维离题。第二组是：特异性言语和思维，包括词语、概念和逻辑的运用异常。这种症状被认为是代表了精神分裂症的素质。经常表现是“词语的特异用法”将正常的词汇用于不恰当的地方（近似用词，换喻词），患者表现出“特异观念”，代表特殊的个人的概念或一些少见的观点，或用异常的不能理解的方式表达某种观念。第三组是：言语目标淡化，如讲话毫无目的，堆砌空洞的词汇，言词过度泛化，缺乏特定的含义，不能传递任何信息。（二）情感障碍也是本症的主要表现，表现为情感淡漠、情感反应与思维内容及外界刺激不配合。最早涉及的是细腻的情感，失去以前的关怀与体贴，对事物的情感反应变得迟钝或平淡，对生活学习的要求减退，爱好减少。随着病情的发展，情感体验日益贫乏，对一般人产生莫大痛苦的事件，表现淡漠，丧失了与环境的情感联系（情感淡漠）。某些病例既有客观的情感淡漠，又有丧失情感表达能力的主观体验，更常见的是患者不知道自己情感表达能力丧失。是特征性的阴性症状之一。另外可见情感倒错及情绪低落。情绪低落见于各个阶段，是其分裂症状的组成部分，但不是诊断必备。急性期可与幻觉妄想有关，缓解期可与个人心理状态有关（精神分裂症后抑郁）。1415（三）意志行为障碍有的患者活动减少，缺乏主动性，行为被动、退缩、懒散，缺乏积极性和主动性即意志活动减退。另一部分在幻觉妄想的影响下，活动过度，四处奔波，行踪诡秘等。有的表现为意向倒错，或矛盾意向，违拗及被动服从。偶尔患者可出现肌张力增高，可表现出蜡样屈曲（僵住症）或空气枕头等抑制现象，有的很快转为失控的兴奋状态（紧张性兴奋），以后有卧床不动（木僵状态），多发生在夜间，兴奋与木僵交替出现。有的表现行为孤僻，精神活动与环境脱离，且病态心理多不暴露，沉醉在自己的病态体验中，他人无法了解其内心活动，称之为内向性。（四）其他常见的精神症状幻觉和感知综合障碍：可出现任何器官的幻觉，最常见的是言语性幻听。可表现为评议性幻听（含命令性）或争议性幻听，以及思维鸣响或假性幻觉。听幻觉占急性精神分裂症患者人数的65%。听幻觉的来源有远有近，患者常认定声音来自身边，常与其他感官的幻觉一起演变为被害妄想。幻视较幻听少见，可看见一只手、半边脸、没有头脑的影子，幻觉形象清晰逼真。有的幻视形象可在脑内出现，是用“内眼”看见的，即假性幻视。人格解体在精神分裂症有一定特点，于汉清将其归纳为三类：精神人格解体---感到精神活动不存在或不属于自己。躯体人格解体---躯体某部分不存在或不属于自己的身体。现实人格解体---对环境缺乏真实感。1617（四）其他常见的精神障碍妄想：为最常见的症状之一。以关系、被害和影响妄想多见。妄想的主要特点：A:内容离奇，逻辑荒谬，发生突然；B:妄想所涉及的范围有不断扩大和泛化趋势，或具有特殊意义；C:患者对妄想内容多不愿主动暴露。妄想可为原发性和继发性。原发性妄想是精神分裂症的典型症状，但很难确定某一妄想是否能够被妄想产生之前的思维过程来解释。妄想心境正是一种患者感到某个奇怪的或不寻常的事就要发生的少有的实际体验，可在清晰可辨的妄想产生之前数小时到数天出现。精神自动症在本病中也十分突出，即内心被揭露感、被控制感、强制性思维等。被控制感、强制性思维与假性幻觉、内心被揭露感相结合出现，即称为康—克综合征。精神自动症分为三种：感觉性（各种感觉异常）、运动性（强直性冲动行为）、言语性