尺骨骨折和骨间膜

1、尺骨及周围韧带解剖2、尺侧副韧带的特征3、骨间膜及其生物力学4、尺骨骨折类型及发生机制5、尺骨鹰嘴骨折的康复治疗尺骨较直但并非直线，尺骨体近侧1/3与远侧2/3形成一突向背侧的曲度，约6.1°500N前束最强大，限制外翻应力尺侧副韧带：前束、后束、横束前束：在肘关节屈20°~120°限制肘关节外翻应力的主要韧带前束在所有侧副韧带中强度最高,Ochi等证实前束深部的中央部分在屈肘过程中呈“等长”(isometric)变化,并且这部分纤维的位置与肱尺关节轴一致。既往将这些等长纤维称之为“引导束(guidingbundle)”。后束：限制肘关节过伸，同时限制肘关节外翻（作用较前束小）横束：协助提供侧方稳定性，同时维持关节面的相互接触1、稳定肘关节，抵抗外翻应力2、在关节伸直活动度末端限制肘关节过伸3、引导肘关节进行肘关节的屈曲活动4、抵抗关节表面的长轴牵引力尺侧副韧带作用：这一区域的任何损伤或任何能够增加提携角的损伤都可以给穿过该管道的尺神经造成一场的压迫前臂骨间膜：联结于尺、桡骨骨间缘之间的坚韧纤维膜，其纤维自桡骨近端发出，斜向内下附着于尺骨远端，与桡骨成21°角，与尺骨轴成28°角。它由两部分组成即中央1／3段的腱性部分和两端的膜性部分。腱性部分厚而坚韧，由3～10束纤维构成，从桡骨近端1／3处发出，止于尺骨远端1／4处，是骨间膜的主要支撑结构，较膜性部分坚韧3倍，强度与前交叉韧带相近；膜性部分柔软而薄弱，分布在腱性部分近端和远端。骨间膜（Theinterosseousmembrane(IOM））但也有学者提出，前臂骨间膜还包含第3个组成部分，即“背侧附属斜索”，该斜索在骨间膜背面联结尺骨近端1／4至桡骨中部。“斜索”与“背侧附属斜索”走行方向相同，两者具有协同抵抗远端肌肉牵拉的作用。在中立位，腱性部分处于最紧张状态，前臂全旋前和全旋后位时处于放松状态（有学者指出在前臂旋转过程中腱性部分长度基本没有变，意在维持尺桡骨的稳定）当前臂旋后时斜索松弛，旋前15°～20°时，斜索开始紧张，到7O°时，斜索和骨间膜上部纤维完全紧张，限制了前臂的过度旋前。骨间膜在中立位至旋后2O°时，基本呈等张状态，尺、桡骨间隙亦最大。继续旋后时，骨间膜中下部纤维紧张，限制了前臂的过度旋后。骨间膜+斜索为前臂的旋转限定了一个范围，即是旋前70°左右，旋后80-90°。进一步旋转则超出了斜索和骨间膜所承受的最大范围。斜索骨间膜骨间膜受力取决于肘关节屈曲角度和前臂旋转角度骨间膜在肘关节全伸直前臂处于中立位时受力为8N；在肘关节屈曲30°前臂旋前时受力为43N。8N~43N当肘关节内翻（即桡骨头与肱骨小头没有接触）时力量从桡骨远端传导，通过骨间膜将力量传导至尺骨近端当肘关节处于外翻姿势（即桡骨头和肱骨小头接触）时力量通过桡骨传导当前臂处于中立位时，尺骨远端传导7%的力量，近端传导93%的力量骨间膜力量的传导前臂旋前时肱桡关节接触面积最大，骨间膜传递应力最小；在前臂由旋前位转至旋后位过程中肱桡关节接触面积逐渐减小，骨间膜应力逐渐增加；前臂旋后时肱桡关节接触面积最小，骨间膜传递应力最大。因此，受伤时如果前臂处于旋前位，易出现桡骨头粉碎性骨折、急性桡骨向近端移位及骨间膜撕裂如果前臂处于中立位，易发生单纯性桡骨头边缘骨折如果前臂处于旋后位，易导致前臂双骨折，但很少出现桡骨头骨折。根据腕关节盘的结构对其进行了功能分区：(1)尺骨茎突区：为腕关节盘附着于尺骨茎突的部分，起稳定尺侧腕关节作用；(2)掌背侧边缘区：为掌背侧和尺骨头相附着的部分，起稳定桡尺远端关节作用；(3)中央区：为腕关节盘中央陷窝部分，起承受和传递尺腕关节压力的作用尺骨鹰嘴骨折鹰嘴突位于皮下，易遭受直接创伤，与冠状突组成了C形切迹（半月切迹），其较深的凹陷关节面与滑车关节面构成了肱尺关节，基本上只允许肘关节进行屈伸的活动，并提供内在稳定性损伤机制：1、直接暴力作用于肘后侧，即鹰嘴后方2、跌落致上肢受伤，间接作用于肘部若强大外力作用于前臂近端后侧，使尺桡骨向前移位，由于滑车对鹰嘴的阻挡，使其在冠状突水平发生骨折，结果表现为鹰嘴近骨折端向后方明显移位，而尺骨远折端和桡骨头一起向前方移位，称之为“鹰嘴骨折合并肘关节前脱位”或“经鹰嘴的肘关节前脱位”尺骨鹰嘴骨折分型：Ⅰ型：骨折无移位Ⅱ型：骨折移位•撕脱性骨折：鹰嘴尖端有一小的横行骨折块，与远骨折端分开•横断骨折：骨折线走形呈斜形，可以是简单的斜形骨折，也可以是矢状面骨折•粉碎性骨折：包括所有粉碎性骨折及常见的严重压缩性骨折，常因直接暴力作用于肘后方所致骨折—脱位：在冠状突或接近冠状突部位发生鹰嘴骨折，尺骨远端和桡骨头一起向前脱位术后第一阶段：炎症/保护（第0~2周）目标：保护性制动、控制水肿，疼痛夹板固定在屈肘60°~75°(肱尺关节休息位在70°左右)，前臂取中立位而腕关节轻度背伸运动:如果认为内固定稳定或关节稳定，可以早期在可以忍受的情况下进行肘关节ROM的功能训练治疗方法如果内固定和关节不够稳定，可将毛巾垫在肩部靠在墙上进行肘关节的屈伸运动（在骨折未愈合之前肘关节屈曲角度不要超过90°）同时进行肩、腕、手的肌群主动收缩，防止肌肉挛缩第二阶段：骨折稳定性/纤维形成（第2~8周）目标：无痛下肘关节和前臂达到最大限度主/被动活动范围、减少疤痕粘连恢复患肢完成轻度功能活动增加近端和远端肌群肌力夹板固定（通常在术后第六周时拆除）将关节固定在主动活动的最大范围，以便长时间拉伸运动前热敷，随后对肘关节的屈肌、伸肌和前臂肌群进行牵拉（避免过度屈肘）注意：不做抗阻力练习第三阶段：瘢痕成熟和骨折愈合（第8周~6个月）首要目标：达到最大的ROM恢复功能性肌力和耐力正常参与所有功能活动、工作如果这个阶段肘关节伸直受限，可用夹板被动最大范围持续牵伸渐进性的抗阻力训练（如果患者不能单独使用某一肌群，禁忌渐进性抗阻训练）Monteggia骨折:即尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位ⅰ型(伸直型)尺骨骨折伴桡骨小头向前脱位，骨折有移位则向掌侧成角。多见于儿童。损伤机制为：跌倒时，肘关节伸展或过度伸展，前臂呈旋后位。外力自肱骨向下传导，地面的反作用力通过掌心向上传导。尺骨上段可发生骨折，暴力转移至桡骨上端，使桡骨小头脱出环状韧带向前外侧脱位，骨折端也随之向掌侧及桡侧成角移位。直接暴力作用于尺骨侧也可引起此种类型骨折ⅱ型(屈曲型)尺骨骨折伴桡骨头向肘后外侧脱位，骨折如有移位则向背侧成角。多见于成年人。peurose(1951)认为此型骨折相似于肘关节后脱位，但此种类型骨折尺骨上端附着的韧带较尺骨骨质更为坚固。当暴力作用时，肘关节呈微屈曲状，前臂旋前位置，外力通过肱骨干向下后方向传导，地面反作用力自手掌向上传导，尺骨近侧可先发生骨折。桡骨头在肘关节屈曲和向后的外力作用下即造成脱位，骨折端随之向背侧、桡侧成角移位。ⅲ型(外侧型或内收型)尺骨骨折伴桡骨小头向外侧或前外侧脱位，尺骨青枝骨折如有移位则向外侧成角。多见于幼儿和年龄较小的儿童，成人较少见。损伤机制为：在暴力作用的瞬间，肘关节呈伸展位，前臂呈旋前位，由于上下外力传导至肘部，在肘内侧向外侧作用，致尺骨鹰嘴发生骨折并向桡侧成角移位。该型尺骨骨折多呈纵形劈裂，或青枝骨折，移位不明显，容易被忽略误诊。bado(1967)认为该型骨折是由肘内侧面的直接打击伤所造成的。ⅳ型(特殊型)多数学者认为，其损伤机制与伸直型骨折相同，但又合并了桡骨骨折，可能在桡骨头脱位后，桡骨又受到第二次创伤所致。尺骨及桡骨上1/3或中上1/3双骨折，桡骨头向前脱位。成人和儿童均可发生。Monteggia骨折康复治疗注意事项：1、对于可能的神经损伤，注意保护损伤区域，谨慎进行蜡疗、电疗；2、在骨折未固定前或者未愈合前禁忌进行前臂的主动/被动的旋转；3、在骨折未愈合前不要做前臂肌群的抗阻运动；出院标准屈曲角度旋转角度谢谢聆听！