疑难病例讨论

LOGO疑难病例讨论——肺泡细胞癌常熟市第五人民医院内科石康、住院时间：2010.6.01—2010.9.202、就诊医院：上海市五院市一院为什么疑难？？？3、治疗及预后4、体温—2010.6.7体温—2010.6.14体温—2010.9.6体温—2010.9.13体温、并发症一、病史特点1.一般情况：患者邵淑珍，女性，84岁，常熟市人，汉族，退休小学教师。2.既往史：①骨关节炎八年：退行性病变，常有关节疼痛、肿胀、活动受限，患者平素常需要搀扶及轮椅活动，较多时间卧床。该患者伴有骨质疏松，平素不规则服用钙片。否认吸烟史。既往史：②高血压病五年，最高150/90mmHg，平素服用“开富特1片bid”，血压控制在130/80mmHg左右。③子宫肌瘤后行子宫全切除术40年。否认糖尿病、传染病、药物食物过敏史。婚育及月经史：24岁结婚，育有2女，生育史2-0-0-2。4.家族史：家族成员体健，否认肿瘤、传染病、糖尿病等家族史。现病史：一周前在家无明显诱因下出现咳嗽，咳出白色粘痰，每天十余口，无痰血，无脓臭味，伴有发热，下午体温升高，常在40℃左右，有胸闷气喘，活动后明显，无胸痛心悸，无端坐呼吸。在当地医院给予“头孢呋辛3gbid、地塞米松5mgqd”输液三天，治疗后咳嗽不缓解，发热好转。当天患者晨起再次发热，体温38.5℃来院。病程中食纳较少，每天2-3两，夜眠不佳，大小便正常，否认体重进行性下降。胸片示：两肺感染。7.体格检查：T38.5℃，P108次/分，R23次/分，BP140/80mmHg，血氧饱和度97%，神志清楚，精神萎，自主体位，轮椅入病房，巩膜无黄染，胸廓无畸形，两肺呼吸音低，未及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，未及杂音。腹部软，无压痛。四肢活动可，双下肢无水肿。病理征阴性。入院诊断：肺炎、骨关节炎、骨质疏松、高血压病1级。治疗：头孢西丁钠2gbid静滴、莫西沙星250mlqd静滴，阿司匹林泡腾片退热。阿法骨化醇口服、碳酸钙口服、鲑鱼降钙素皮下注射。塞来昔布胶囊口服止痛。，中性细胞89.3%，淋巴细胞6.7%，单核细胞3.4%，红细胞3.96X1012/L，血红蛋白101g/L，血小板325X109/L，血沉21mm/h，C反应蛋白73.3mg/L。粪常规隐血阳性。AFP、CEA、CA199正常，CA125：259U/ml，CA153：62.11U/ml。SCC、CYFRA21-1、NSE正常。白细胞（109/L）9.415.914.814.86红细胞（1012/L）3.963.202.892.95血红蛋白（101g/L）101817470：（U/ml）259.00（0-35）216.60223.00269.50CA153：（U/ml）62.11（0-25）50.2937.8145.00AFP、CEA、CA199、SCC、NSE、CYFRA21-1正常。尿常规、电解质、抗O、血糖、肝肾功能、血脂、甲状腺功能、乙肝两对半、丙肝抗体基本正常。脑钠肽正常。胸片：两肺纹理增多，两肺弥漫性结节影，腰椎退行性变，L3、T12压缩性骨折。需要鉴别疾病：矽肺肺部真菌感染肺结核肺癌进一步辅助检查：呼吸道合胞病毒抗体、腺病毒抗体、免疫全套正常。胸腹CT：两肺弥漫性病变，右肾囊肿，T12、L3压缩性骨折。建议：1.上级医院支气管镜及穿刺病理明确病情。2.先保守治疗，治疗后复查CT，若效果不好再行病理检查明确性质。结合患者既往病史、影像学表现排除。脱离接触仍可缓慢进展，无满意的治疗方法。肺灌洗、克矽平、有机铝制剂。影像学表现：渐变过程，动态系列胸片变化为更可靠依据，单张胸片必须排除其他肺部疾病，或有病理结果。明确的职业性粉尘接触病史——退休校长。1234鉴别诊断：一矽肺：二、真菌感染为机会性感染，多见于免疫力低下时候发病。肺部真菌感染的CT表现复杂多变，呈多种性质和形态学改变，肺部可见单一性质的病变，也可见多种性质病变同时或先后并存。纤支镜取下呼吸道分泌物、肺组织等培养。肺组织病理学阳性。该患者入院粪常规霉菌阳性，口咽部白斑送检霉菌阳性。给予氟康唑抗真菌治疗，治疗后复查粪常规霉菌阴性，但是CT影像学病灶进一步加重。三、肺结核——血行播散型肺结核特点:1.发生于免疫力极度低下的患者。2.结核分枝杆菌一次或反复多次进入血液循环,造成肺部病变以及相应的病理、病理生理学改变。3.随着人口老龄化和老年人寿命的延长以及结核病疫情的回升，老年血行播散型肺结核病有增多趋势。血行播散型肺结核两肺分布均匀、密度、大小相近的粟粒状阴影诊断：六次痰找抗酸杆菌阴性。PPD试验阴性。痰培养两次正常菌群。1.抗生素治疗两周以上效果不佳。患者入院给予头孢西丁钠、莫西沙星抗感染13天仍有咳嗽发热，体温38℃，给予更换舒普深、左氧氟沙星抗感染治疗10天效果较差。2.临床排除其他肺部疾病！？试验性抗结核治疗！？患者抗感染治疗后复查CT较前进展，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治疗一周后因患者消化道反应较重而停用。4.肺外组织病理检查、支气管肺泡灌洗液检出抗酸杆菌、支气管肺部组织病理证实结核病变。肺泡细胞癌肺泡细胞癌：起源于支气管粘膜上皮，又称细支气管肺泡癌，或简称肺泡癌。部位在肺野周围。在各型肺癌中，发病率低，女性比较多见。一般分化程度较高，生长较慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜。肺泡细胞癌在X线形态上有结节型和弥漫型两类，前者可以是单个结节或多个结节；后者形态类似肺炎。病变范围局限的结节型，手术切除疗效较好。至上海明确诊断肺泡细胞癌。对症支持治疗。知情权——及时告知病情诊断、治疗措施、预后转归。2.选择权——上级医院病理明确或治疗复查CT后再决定。3.特殊治疗——抗结核治疗。衡阳04-28。4.特殊检查——胃肠镜。5.肿瘤——手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、中医。一、医患沟通二、路疾病的诊断与鉴别诊断。主要疾病和次要疾病并发症三、诊疗思维LOGO